Постановление Правительства Ленинградской области от 21.04.2015 № 117

Правительство Ленинградской области

постановление

от 21 апреля 2015 года № 117

О внесении изменений в постановление Правительства

Ленинградской области от 30 октября 2014 года № 496

"Об оказании адресной финансовой помощи гражданам

Украины, имеющим статус беженца или получившим

временное убежище на территории Российской Федерации

и проживавшим с 15 июля по 15 августа 2014 года

на территории Ленинградской области

в жилых помещениях граждан Российской Федерации"

В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 22 июля 2014 года № 693 "О предоставлении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации для оказания адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации, в 2014 и 2015 годах" Правительство Ленинградской области постановляет:

1. Внести в постановление Правительства Ленинградской области от 30 октября 2014 года № 496 "Об оказании адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживавшим с 15 июля по 15 августа 2014 года на территории Ленинградской области в жилых помещениях граждан Российской Федерации" изменения согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на вице-губернатора Ленинградской области Емельянова Н.П.

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня подписания. Положения абзаца шестого подпункта 2 пункта 2 приложения к настоящему постановлению распространяются на правоотношения, возникшие с 31 октября 2014 года.

Губернатор Ленинградской области

А.Дрозденко

Приложение

к постановлению Правительства

Ленинградской области

от 21 апреля 2015 года № 117

ИЗМЕНЕНИЯ,

которые вносятся в постановление Правительства

Ленинградской области от 30 октября 2014 года № 496

"Об оказании адресной финансовой помощи гражданам Украины,

имеющим статус беженца или получившим временное убежище

на территории Российской Федерации и проживавшим

с 15 июля по 15 августа 2014 года на территории

Ленинградской области в жилых помещениях граждан

Российской Федерации"

1. В постановлении:

1) в наименовании слова "проживавшим с 15 июля по 15 августа 2014 года на территории Ленинградской области в жилых помещениях граждан Российской Федерации" заменить словами"проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области, в 2014 и 2015 годах";

2) в преамбуле слова "постановления Правительства Российской Федерации от 22 июля 2014 года № 693 "О предоставлении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации для оказания адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации, в 2014 году" заменить словами "постановления Правительства Российской Федерации от 22 июля 2014 года № 693 "О предоставлении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации для оказания адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации, в 2014 и 2015 годах";

3) пункты 1 и 2 изложить в следующей редакции:

"1. Оказать адресную финансовую помощь за счет средств федерального бюджета в объемах, выделенных Ленинградской области на выплату адресной финансовой помощи:

гражданам Украины, проживающим на территории Ленинградской области в жилых помещениях граждан Российской Федерации, признанным беженцами или получившим временное убежище на территории Российской Федерации, и совместно проживающим с ними членам их семей при условии, что указанные лица въехали на территорию Российской Федерации не позднее 15 июля 2014 года и обратились в Управление Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области с ходатайством о признании беженцем на территории Российской Федерации или заявлением о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации не позднее 1 августа 2014 года;

гражданам Украины, прибывшим из Донецкой и Луганской областей Украины, признанным беженцами или получившим временное убежище на территории Российской Федерации (несовершеннолетним, инвалидам, мужчинам старше 60 лет, женщинам старше 55 лет при представлении документов, подтверждающих их возраст и (или) наличие инвалидности в соответствии с законодательством Российской Федерации), при условии, что указанные лица въехали на территорию Российской Федерации не позднее 15 октября 2014 года и обратились в Управление Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области с ходатайством о признании беженцем на территории Российской Федерации или заявлением о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации не позднее 1 ноября 2014 года, за фактическое проживание в жилых помещениях граждан Российской Федерации с 1 ноября по 31 декабря 2014 года.

2. Утвердить Положение о порядке оказания адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области, в 2014 и 2015 годах согласно приложению 1.".

2. В приложении 1 (Положение о порядке оказания адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживавшим с 15 июля по 15 августа 2014 года на территории Ленинградской области в жилых помещениях граждан Российской Федерации):

1) наименование и пункты 1, 2 изложить в следующей редакции:

"Положение о порядке оказания адресной финансовой помощи

гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим

временное убежище на территории Российской Федерации

и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации

на территории Ленинградской области, в 2014 и 2015 годах

1. Настоящее Положение устанавливает механизм предоставления адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области, в 2014 и 2015 годах (далее – адресная финансовая помощь).

Адресная финансовая помощь оказывается:

гражданам Украины, признанным беженцами или получившим временное убежище на территории Российской Федерации, проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации, и совместно проживающим с ними членам их семей при условии, что указанные лица въехали на территорию Российской Федерации не позднее 15 июля 2014 года и обратились в Управление Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области с ходатайством о признании беженцем на территории Российской Федерации или заявлением о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации не позднее 1 августа 2014 года;

гражданам Украины, прибывшим из Донецкой и Луганской областей Украины, признанным беженцами или получившим временное убежище на территории Российской Федерации (несовершеннолетним, инвалидам, мужчинам старше 60 лет, женщинам старше 55 лет при представлении документов, подтверждающих их возраст и (или) наличие инвалидности в соответствии с законодательством Российской Федерации), при условии, что указанные лица въехали на территорию Российской Федерации не позднее 15 октября 2014 года и обратились в Управление Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области с ходатайством о признании беженцем на территории Российской Федерации или заявлением о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации не позднее 1 ноября 2014 года, за фактическое проживание в жилых помещениях граждан Российской Федерации с 1 ноября по 31 декабря 2014 года.

2. Адресная финансовая помощь гражданам Украины оказывается комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в виде единовременной денежной выплаты в следующих размерах:

лицам, имеющим статус беженца или получившим временное убежище, в размере 100 рублей в сутки на каждого человека по месту учета лиц, имеющих статус беженца или получивших временное убежище, за фактическое проживание в жилых помещениях граждан Российской Федерации с 15 июля по 15 августа 2014 года единовременно (но не более 30 суток);

гражданам Украины, прибывшим из Донецкой и Луганской областей Украины, признанным беженцами или получившим временное убежище на территории Российской Федерации (несовершеннолетним, инвалидам, мужчинам старше 60 лет, женщинам старше 55 лет при представлении документов, подтверждающих их возраст и (или) наличие инвалидности в соответствии с законодательством Российской Федерации), в размере 100 рублей в сутки на каждого человека по месту учета лиц, признанных беженцами или получивших временное убежище, за фактическое проживание в жилых помещениях граждан Российской Федерации с 1 ноября по 31 декабря 2014 года единовременно (но не более 61 суток).";

2) в пункте 3:

абзац второй исключить;

после абзаца четвертого дополнить абзацем следующего содержания:

"копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, либо выписки из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы, выданной в соответствии с законодательством Российской Федерации (для подтверждения инвалидности);";

дополнить абзацем следующего содержания:

"При отсутствии у граждан Украины, обратившихся за предоставлением адресной финансовой помощи до 31 декабря 2014 года, оформленных свидетельств о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации комитет по социальной защите населения Ленинградской области направляет запрос в Управление Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области о подтверждении факта принятия решения о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации гражданам Украины с указанием даты и номера соответствующего решения о предоставлении временного убежища.";

3) пункт 4 изложить в следующей редакции:

"4. Акт комиссии органа местного самоуправления Ленинградской области о проживании граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области направляется комитетом по социальной защите населения Ленинградской области на согласование в Управление Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области.

Решение об оказании (отказе в оказании) адресной финансовой помощи принимается комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в течение 10 рабочих дней со дня поступления документов, указанных в пункте 3 настоящего Положения, и после получения согласованного акта комиссии органа местного самоуправления Ленинградской области с Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области.";

4) пункт 5 дополнить подпунктами "д" – "ж"следующего содержания:

"д) отсутствие решения Управления Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

е) отсутствие финансирования на оказание адресной финансовой помощи;

ж) отказ Управления Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области в согласовании акта комиссии органа местного самоуправления Ленинградской области.";

5) приложения 1 и 2 к Положению изложить в следующей редакции:

"Приложение 1

к Положению…

(Форма)

В комитет по социальной защите населения

Ленинградской области

от гражданина Украины____________________

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________

________________________________________,

домашний телефон________________________,

мобильный телефон _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне адресную финансовую помощь как гражданину Украины, имеющему статус беженца (получившему временное убежище) на территории Российской Федерации, за период моего проживания (совместно с членами семьи) с "___" ________ по "___" ___________ 2014 года в жилом помещении, расположенном по адресу: _______________________________________________________________________________.

Совместно со мной проживали члены моей семьи:

_______________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

На территорию Российской Федерации прибыл (а) из ___________________________

_______________________________________________________________________________.

(наименование области Украины)

В Управление Федеральной миграционной службы по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области с ходатайством о признании беженцем на территории Российской Федерации /заявлением о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть)обратился (лась) ____________________.

(дата)

Приложения:

1. Копия (копии) удостоверения беженца или свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации _____.

2. Копия (копии) миграционной карты или ее дубликата с отметкой органов пограничного контроля о въезде в Российскую Федерацию _____.

3. Акт органа местного самоуправления Ленинградской области о проживании граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области.

4. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, либо выписки из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы, выданной в соответствии с законодательством Российской Федерации ______________.

5. Согласие на обработку персональных данных _____.

Адресную финансовую помощь прошу перечислить в кредитное учреждение ________________________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

________________________________________________________________________________

(номер отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет № ______________________________________________________________________.

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета,

а не номер карты)

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК______________________________ ИНН ________________________________

___________________ (дата)

_________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, инициалы)

Заявление и документы в количестве ______ приняты _________________________

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации.

_______________________ (подпись специалиста)

_____________________________________ (фамилия, инициалы)

Приложение

к заявлению…

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина (уполномоченного лица) полностью)

"____" _______________ _______ года рождения, документ, удостоверяющий личность: ______________ серия ________ номер ____________, дата выдачи _____________________,

кем выдан ______________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________________,

полномочия подтверждены ________________________________________________________

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

_______________________________________________________________________________,

подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ________________________________________________

_______________________________________________________________ (далее – оператор)

(наименование органа социальной защиты, адрес)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах) с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно: сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также на осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован (проинформирована), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты отзыва мною.

___________________ (дата)

_________________ (подпись заявителя)

__________________________ (фамилия, инициалы)

Согласие заявителя зарегистрировано ______________________

(дата)

_______________________ (подпись специалиста)

_____________________________________ (фамилия, инициалы)

Приложение 2

к Положению …

(Форма)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об оказании (отказе в оказании) адресной финансовой помощи

Уважаемый (уважаемая) ____________________________________________________!

(фамилия, имя, отчество)

В соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 30 октября 2014 года № 496 "Об оказании адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области, в 2014 и 2015 годах" комитетом по социальной защите населения Ленинградской области принято решение об оказании Вам адресной финансовой помощи в размере ____________ рублей (об отказе в оказании адресной финансовой помощи на основании подпункта ___ пункта 5 Положения о порядке оказания адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области, в 2014 и 2015 годах, утвержденного постановлением Правительства Ленинградской области от 30 октября 2014 года № 496).

Председатель комитета __________________      ___________________________________

(подпись)                                                (фамилия, инициалы)                     ".

3. В приложении 2 (Порядок работы комиссии органов местного самоуправления Ленинградской области, создаваемой в целях подтверждения проживания граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, в жилых помещениях граждан Российской Федерациина территории Ленинградской области):

1) в пункте 2:

абзац третий исключить;

дополнить абзацем следующего содержания:

"копии справки, подтверждающей факт установления инвалидности, либо выписки из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы, выданной в соответствии с законодательством Российской Федерации (для подтверждения инвалидности).";

2) пункты 3 и 4 изложить в следующей редакции:

"3. Комиссия в срок, не превышающий 10 рабочих дней с даты приема заявления и прилагаемых к нему документов, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, принимает одно из следующих решений:

о подтверждении факта проживания граждан Украины в помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области с 15 июля по 15 августа 2014 года, обратившихся за оказанием адресной финансовой помощи в 2014 году, с 1 ноября по 31 декабря 2014 года граждан Украины, прибывших из Донецкой и Луганской областей Украины, обратившихся за оказанием адресной финансовой помощи в 2015 году;

об отказе в подтверждении факта проживания граждан Украины в помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области с 15 июля 15 августа 2014 года, обратившихся за оказанием адресной финансовой помощи в 2014 году, с 1 ноября по 31 декабря 2014 года граждан Украины, прибывших из Донецкой и Луганской областей Украины, обратившихся за оказанием адресной финансовой помощи в 2015 году.

4. Основанием для принятия решения об отказе в подтверждении факта проживания граждан Украины (членов их семей) в помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области является несоответствие данных обследования сведениям, указанным в заявлении.";

3) приложения 1 и 2 к Порядку изложить в следующей редакции:

"Приложение 1

к Порядку…

(Форма)

В комиссию по установлению факта проживания

в ____________________________________________

(наименование муниципального района (городского округа),

в котором расположено жилое помещение)

гражданина Украины __________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________,

проживающего по адресу: _______________________

_____________________________________________,

домашний телефон ____________________________,

мобильный телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу подтвердить факт моего проживания в период с "____" ______________ по "___" _____________ 2014 года в жилом помещении гражданина Российской Федерации _______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

расположенном по адресу: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

Совместно со мной проживали члены моей семьи:

_______________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

На территорию Российской Федерации прибыл (а) ______________________________

(дата)

из _____________________________________________________________________________.

(наименование области Украины)

В Управление Федеральной миграционной службы по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области с ходатайством о признании беженцем на территории Российской Федерации/заявлением о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть)обратился (лась) ________________________ .

(дата)

Приложения:

1. Копия (копии) удостоверения беженца или свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации _______.

2. Копия (копии) миграционных карт или их дубликатов с отметкой органов пограничного контроля о въезде в Российскую Федерацию _______.

3. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, либо выписки из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы, выданной в соответствии с законодательством Российской Федерации, ____________________.

___________________ (дата)

_________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, инициалы)

Заявление и документы в количестве _______ приняты ________________________

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации.

_______________________ (подпись)

_____________________________________ (фамилия, инициалы)

Приложение 2

к Порядку…

(Форма)

АКТ

о проживании граждан Украины, имеющих статус беженца

или получивших временное убежище на территории Российской Федерации,

в жилых помещениях граждан Российской Федерации

на территории Ленинградской области

__________________ (дата)

______________________________ (место составления акта)

Комиссией в составе представителей органа местного самоуправления _____________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 30 октября 2014 года № 496 "Об оказании адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ленинградской области, в 2014 и 2015 годах" подтверждается проживание гражданина Украины _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

и членов его семьи: ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прибывшего (прибывших) на территорию Российской Федерации "____" _________________

20____ года из __________________________________________________________________,

(наименование области Украины)

обратившегося (обратившихся) в Управление Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области "____" ______________ 20____ года с ходатайством о признании беженцем на территории Российской Федерации / заявлением о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть), по адресу: __________________________________________________________

у гражданина Российской Федерации _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в период с "____" ______________ по "____" _______________ 2014 года.

Проживание гражданина Украины (членов его семьи) в жилом помещении гражданина Российской Федерации в период с "____" _____________ по "____" ______________ 2014 года установлено по результатам опроса __________________________

_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________________________________________________________,

и на основании следующих документов:

№ п/п	Наименование документа	Наименование и реквизиты документа	Фамилия, имя, отчество
1	Документ, удостоверяющий личность гражданина Украины и членов его семьи
2	Документ, подтверждающий статус беженца или получившего временное убежище на территории Российской Федерации
3	Паспорт гражданина Российской Федерации, в жилом помещении которого проживал гражданин Украины и члены его семьи (иной документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий гражданство Российской Федерации)
4	Документ, подтверждающий владение (пользование) жилым помещением гражданином Российской Федерации, в жилом помещении которого проживал гражданин Украины и члены его семьи (один из следующих документов: паспорт с отметкой о регистрации по месту жительства в муниципальном образовании, форма № 9, документы, подтверждающие основания владения (пользования) жилым помещением)
5	Документ, удостоверяющий личность опрошенного гражданина, проживающего (проживавшего) в соседнем жилом помещении, и документ, подтверждающий его проживание в жилом помещении

Опрос гражданина, проживающего (проживавшего) в соседнем жилом помещении, проведен в связи с невозможностью опроса гражданина Российской Федерации, в жилом помещении которого проживал гражданин Украины и члены его семьи, по причине _______________________________________________________________________________.

(указать)

Проживание гражданина Украины ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

и членов его семьи: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

не подтверждается по следующим причинам: ________________________________________

(указать)

_______________________________________________________________________________.

Гражданин Украины ________________        _____________________________

(подпись)                                       (фамилия, инициалы)

Гражданин Российской Федерации,

в жилом помещении которого проживал

гражданин Украины ________________        _____________________________

(подпись)                                       (фамилия, инициалы)

Опрошенный гражданин

соседнего жилого помещения

(в случае невозможности опроса

гражданина Российской Федерации) _______________          ______________________

(подпись)                              (фамилия, инициалы)

Председатель комиссии _________________       ____________________________

(подпись)                                   (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________        __________________________

(подпись)                                  (фамилия, инициалы)

_________________        __________________________

(подпись)                                  (фамилия, инициалы)

_________________        __________________________

(подпись)                                  (фамилия, инициалы)

Согласовано:

Управление Федеральной миграционной службы

по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области

____________________ (подпись)

___________________________________________ (фамилия, инициалы, должность)

Место печати

Отказано в согласовании в связи с __________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

____________________ (подпись)

___________________________________________ (фамилия, инициалы, должность)

Место печати ".