Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.03.2007 № 172

 



                            П Р И К А З

        Министерства здравоохранения и социального развития
                       Российской Федерации
                     от 16 марта 2007 г. N 172

       Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

         Зарегистрирован Минюстом России 25 апреля 2007 г.
                      Регистрационный N 9340


     В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря
2006   г.   N   255-ФЗ   "Об  обеспечении  пособиями  по  временной
нетрудоспособности,  по беременности и  родам  граждан,  подлежащих
обязательному  социальному  страхованию" (Собрание законодательства
Российской Федерации,   2007,    N    1    (ч.    I),    ст.    18)
приказываю:
     1. Утвердить     прилагаемую     форму      бланка      листка
нетрудоспособности.
     2. Использовать  бланки  листков  нетрудоспособности   старого
образца,  имеющиеся  в  медицинской  организации  наряду с бланками
листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим приказом.
     3. Фонду    социального   страхования   Российской   Федерации
обеспечить   изготовление   бланков   листков   нетрудоспособности,
утвержденных  настоящим  приказом,  и  довести  их  до  медицинских
организаций.
     4. Контроль  за  исполнением  настоящего  приказа возложить на
заместителя  Министра  здравоохранения   и   социального   развития
Российской Федерации В.И.Стародубова.


     Министр                                              М.Зурабов


                           _____________



     Приложение


-------------------------------------------------------------------
запол-|ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ         Серия        АА 0000000
няется|  ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом|  (соответствующее подчеркнуть)
и     |___________________________________________  _______________
оста- |(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)  (фамилия врача)
ется в|_________________________________ N истории болезни ________
меди- |          (домашний адрес)
цин-  |Место работы __________________ Основное/по совместительству
ской  |        (наименование организации)  (нужное подчеркнуть)
орга- |Для  предъявления  по  основному  месту  работы выдан листок
низа- |нетрудоспособности
ции   |Серия ____________ N _____________
      |Выдан ________________________ 20__ г. _____________________
      |      (число, месяц, год)              (расписка получателя)
------+------------------------------------------------------------
      |                  Л И Н И Я   О Т Р Е З А
      |
      |ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
      |ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___  Серия    АА 0000000
      |(соответствующее подчеркнуть)                    +---------+
      |_________________________________ _______________|  Печать |
      |(наименование и адрес лечебного    (код медицин- |медицин- |
      |учреждения или его штамп)        ской организации|  ской   |
      |Выдан ______________________ 20__ г.             |организа-|
      |          (число, месяц)                         |   ции   |
      |___________________________  Возраст ____________+---------+
      |(фамилия, имя, отчество              (полных лет)
      |  нетрудоспособного)                             +---------+
      |                                                 |МУЖ.|ЖЕН.|
      |Место работы ____________________________________+---------|
      |                 (наименование организации)      |(подчерк-|
  З   |Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)|  нуть)  |
  А   |Для предъявления по основному месту работы  выдан+---------+
  П   |листок нетрудоспособности
  О   |Серия ____________ N ______________________
  Л   +------------------------------------------------------------
  Н   |  Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма,
  Я   |профзаболевание или его  обострение,  несчастный  случай  на
  Е   |производстве (его последствия), уход за больным членом семьи
  Т   |(в случае заболевания,  включенного в перечень заболеваний),
  С   |карантин, поствакцинальное    осложнение,    долечивание   в
  Я   |санатории, отпуск по беременности и родам:
      |____________________________________________________________
      |        (при отпуске по беременности и родам указать
  В   |   предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом
  Р   |  семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в
  А   |санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер,
  Ч   |                место нахождения санатория)
  О   +------------------------------------------------------------
  М   |РЕЖИМ:                        |Направление в бюро МСЭ
      |                              |__________ 20__ г.
      |                              |Подпись председателя ВК _____
  М   +------------------------------+-----------------------------
  Е   |Отметки о нарушении режима:   |Регистрация документов в бюро
  Д   |  Подпись врача: ______       |МСЭ _________ 20__ г.
  И   +------------------------------|
  Ц   |Находился в стационаре        |Освидетельствован в бюро МСЭ
  И   |с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.|_____________ 20__ г.
  Н   +------------------------------|
  С   |Разрешена выдача   (продление)|Заключение бюро МСЭ _________
  К   |листка      нетрудоспособности|                     (степень
  О   |гражданам,   находящимся   вне|_____________________________
  Й   |постоянного места жительства  |  ограничения способности
      |с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.|_____________________________
      |Подпись руководителя    +-----| к  трудовой деятельности)
  О   |медицинской             |М. П.|Подпись руководителя  +-----+
  Р   |организации ____________|     |бюро МСЭ ____________ |М. П.|
  Г   +-----------------------------------------------------------+
  А   |         О С В О Б О Ж Д Е Н И Е   О Т   Р А Б О Т Ы
  Н   +------------------------------------------------------------
  И   |              |     По какое число     |Специаль-   |Подпись
  З   |С какого числа|      включительно      |ность и фа- | врача
  А   |              |                        |милия врача |
  Ц   +--------------+------------------------+------------+-------
  И   |С ___________ |________________________|            |
  И   |(число, месяц)|(прописью число и месяц)|            |
      +--------------+------------------------+------------+-------
      |С ___________ |________________________|            |
      |(число, месяц)|(прописью число и месяц)|            |
      +--------------+------------------------+------------+-------
      |С ___________ |________________________|            |
      |(число, месяц)|(прописью число и месяц)|            |
      +--------------+------------------------+------------+-------
      |С ___________ |________________________|            |
      |(число, месяц)|(прописью число и месяц)|            |
      +------------------------------------------------------------
      |       ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                       +---------+
      |с ___________________________     _______________|  Печать |
      |    (прописью число и месяц)      (специальность,|медицин- |
      |                                } _______________|  ской   |
      |Выдан новый листок                фамилия,       |организа-|
      |(продолжение) N ____________      _______________|   ции   |
      |                                  подпись врача) +---------+

                                                  оборотная сторона

                         К сведению врача
     За нарушение   порядка   выдачи   листков   нетрудоспособности
медицинские организации государственной,  муниципальной  и  частной
систем  здравоохранения,  а  также  медицинские работники,  имеющие
право выдачи листков нетрудоспособности,  несут  ответственность  в
соответствии с законодательством Российской Федерации
___________________________________________________________________
                     наименование организации
Подразделение ___________ Должность(профессия) ________ Таб. N ____
Работа постоянная,  срочная  (нужное  подчеркнуть).  Срок трудового
договора (служебного контракта) ___________________________________
Не работал  с  "__"  ___________  20_ г.  по "__" _________ 20__ г.
Приступил к работе "__" ________ 20_ г.
Подпись руководителя подразделения  _______________________________
Подпись табельщика ______________ Дата _________________
-------------------------------------------------------------------
Продолжительность страхового стажа _____ лет ____ месяцев ____ дней
Имеет группу  инвалидности с ограничением способности к труду - да,
нет (нужное подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся  воздействию радиации,  имеющее поствакцинальное
осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и  приравненных  к
ним местностях,  осуществляющее  уход за ребенком-инвалидом (нужное
подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации __________________
-------------------------------------------------------------------
                        Назначение пособия
                        ------------------
Ф. И. О. _______________________________________ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности       |по беременности и родам
в размере                             |в размере
________ % за _______ календарных     |100% за ________ календарных
                        дней          |                   дней
по уходу за больным ребенком, членом  |
семьи в течение календарного года за  |
_____________________ календарных дней|
(с учетом настоящего
периода нетрудоспособности)
Пособие снижено с "__" ____________ 20__ г. / в пособии отказано
                       (нужное подчеркнуть)
по причине ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______ 20__ г. _____________________________
Особые отметки ____________________________________________________

                    Сведения о заработной плате
+-----------------------------------------------------------------+
|                     |   Число   |            | Тарифная |       |
|                     |календарных|    Сумма   |  ставка  |Средний|
|Расчетный период для |   дней,   |фактического|(должност-|дневной|
| исчисления пособия  |учитываемых| заработка  |ной оклад,|зарабо-|
|                     |в расчетном|за расчетный| денежное |  ток  |
|                     |  периоде  |   период   |вознаграж-|       |
|                     |           |            | дение*)  |       |
+---------------------+-----------+------------+----------+-------|
|с "__" _____ 20__ г. |           |            |          |       |
|по "__" _____ 20__ г.|           |            |          |       |
+-----------------------------------------------------------------+

     * Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки
(должностного оклада, денежного вознаграждения)

                        Причитается пособие
+-----------------------------------------------------------------+
|                     |      |       |        | Размер  |  Размер |
|                     |Число |Размер |        |дневного |дневного |
|                     |кален-|пособия| Размер |пособия, |пособия, |
|                     |дарных|в про- |дневного|исчислен-|исчислен-|
|      За период      |дней, |центах |пособия | ного из | ного из |
|                     |подле-|к зара-|(в руб. | макси-  |  МРОТ   |
|                     |жащих |ботной |и коп.) |мального | (в руб. |
|                     |оплате| плате |        | размера | и коп.) |
|                     |      |       |        | пособия |         |
+---------------------+------+-------+--------+---------+---------|
|с "__" _____ 20__ г. |      |       |        |         |         |
|по "__" _____ 20__ г.|      |       |        |         |         |
+-----------------------------------------------------------------+

 За счет средств Фонда социального страхования
 Российской Федерации ____________________________________________
                                 (сумма пособия прописью)
 За счет средств работодателя ____________________________________
                                    (сумма пособия прописью)
 ИТОГО (сумма к выдаче) __________________________________________
                                 (сумма пособия прописью)

 Сумма пособия включена в платежную ведомость за  _________ месяц
     Подпись главного (старшего) бухгалтера ________ Дата _________


                          ______________