Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 24.11.2004 № 74

 



                            П Р И К А З

     Федерального фонда обязательного медицинского страхования
                     от 24 ноября 2004 г. N 74

                 О внесении дополнений и изменений
                   в Типовые правила ОМС граждан

    Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации
             6 декабря 2004 г. Регистрационный N 6167


     В связи с принятием Федерального закона от 22 августа 2004  г.
N  122-ФЗ  "О  внесении изменений в законодательные акты Российской
Федерации и признании утратившими  силу  некоторых  законодательных
актов  Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов
"О внесении изменений и дополнений в Федеральный  закон  "Об  общих
принципах    организации   законодательных   (представительных)   и
исполнительных органов государственной власти субъектов  Российской
Федерации"    и    "Об   общих   принципах   организации   местного
самоуправления в Российской Федерации" приказываю:
     Утвердить дополнения    и    изменения   в   Типовые   правила
обязательного медицинского страхования граждан и ввести в  действие
с 1 января 2005 г.


                           ____________



                      ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ
 в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан

       Утверждены приказом Федерального фонда обязательного
                     медицинского страхования
                     от 24 ноября 2004 г. N 74

     Внести в    Типовые    правила    обязательного   медицинского
страхования граждан,  утвержденные Федеральным фондом обязательного
медицинского  страхования  3  октября  2003  г.  N  3856/30-3/и  по
согласованию  с  Министерством  финансов  Российской  Федерации  от
25 ноября   2003   г.,   зарегистрированные  Министерством  юстиции
Российской Федерации 24 декабря 2003 г., регистрационный  N 5359<1>
(Российская  газета,  31.12.2003,  N  263),  следующие дополнения и
изменения:
     1. Пункт 1.1 изложить в следующей редакции:
     "1.1. Типовые правила обязательного  медицинского  страхования
граждан  разработаны  на  основании  Закона Российской Федерации от
28.06.1991 N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации"  (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного
Совета РСФСР,  1991,  N 27,  ст. 920), в соответствии с Федеральным
законом   от   16.07.1999   N   165-ФЗ  "Об  основах  обязательного
социального  страхования"  (Собрание  законодательства   Российской
Федерации, 1999, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.1999
N  178-ФЗ   "О   государственной   социальной   помощи"   (Собрание
законодательства  Российской  Федерации,  1999,  N 29,  ст.  3699),
Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-I "Об организации
страхового   дела   в   Российской   Федерации"   с  изменениями  и
дополнениями  (Ведомости  Съезда  народных   депутатов   Российской
Федерации  и  Верховного  Совета  Российской Федерации,  1993, N 2,
ст. 56;   Российская   газета,   04.01.1998,    N    1;    Собрание
законодательства Российской Федерации,  1999, N 47, ст. 5622; 2002,
N 12,  ст.  1093; N 18, ст. 1721; 2003, N 18, ст. 4855; 2004, N 30,
ст.  3085),  другими  нормативными правовыми актами,  регулирующими
отношения  в   системе   обязательного   медицинского   страхования
граждан.".
     2. Пункт 1.3 дополнить абзацем вторым следующего содержания:
     "Отдельные  категории  граждан  имеют  право  в соответствии с
Федеральным  законом  от  17.07.1999  N  178-ФЗ  "О государственной
социальной  помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь
по   программам   государственных   гарантий   оказания   гражданам
бесплатной   медицинской   помощи,   предусматривающих  обеспечение
необходимыми    лекарственными   средствами   по   рецептам   врача
(фельдшера)   (далее  -  необходимые  лекарственные  средства)  при
оказании    амбулаторной   помощи   в   соответствии   с   Перечнем
лекарственных    средств,    утверждаемым    федеральным    органом
исполнительным  власти,  осуществляющим  выработку  государственной
политики,    нормативное    правовое    регулирование    в    сфере
здравоохранения и социального развития<2>.".
     3. Абзацы второй и третий пункта 1.3 считать,  соответственно,
абзацами третьим и четвертым.
     4. Главу 2 дополнить пунктом 2.5 следующего содержания:
     "2.5. При    предоставлении   отдельным   категориям   граждан
необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.".
     5. Из  пункта  3.1  исключить  слово  "фондом"  и  после слова
"уставным" дополнить словами  "капиталом,  предусмотренным  Законом
Российской   Федерации  от  27.11.1992  N  4015-I  "Об  организации
страхового дела в Российской Федерации".
     6. Абзац второй пункта 4.2 изложить в следующей редакции:
     "ТФОМС не   имеет   права   отказать   страховой   медицинской
организации  (ее  филиалу)  в  заключении  договора  при  наличии у
последней:
     - заключенных договоров обязательного медицинского страхования
неработающих       граждан,       договоров       на       оказание
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих
реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
     - заключенных  договоров   с   медицинскими   учреждениями   и
заключенных    договоров    с    фармацевтическими   организациями,
обеспечивающими  надлежащие  полноту  и   качество   предоставления
необходимых   лекарственных   средств  в  соответствии  с  Перечнем
лекарственных средств.".
     7. Из пункта 4.4 исключить третий абзац.
     8. В   абзаце  втором  пункта  4.6  слова  "медицинских  услуг
застрахованным"  заменить  словами  "медицинской  помощи  в  объеме
территориальной программы ОМС".
     9. В  абзаце  первом   пункта   4.8.2   слова   "обязательного
медицинского  страхования"  заменить словами ",  предназначенные на
финансирование территориальной программы ОМС,".
     10. В   пункте  4.8.3  слова  "по  обязательному  медицинскому
страхованию" заменить словами "по территориальной программе ОМС".
     11. Главу 4 дополнить пунктом 4.14 следующего содержания:
     "4.14. При  оказании  дополнительной  бесплатной   медицинской
помощи  отдельным  категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и
страховой  медицинской  организацией  осуществляются  на  основании
Типового  договора  (приложение  N  1  к  настоящим  Правилам),  на
основании которого страховая медицинская  организация  осуществляет
страхование  обеспечения  необходимыми лекарственными средствами по
регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
     4.14.1. ТФОМС   в   пределах  выделенных  средств  финансирует
страховую  медицинскую  организацию,   осуществляющую   страхование
обеспечения   необходимыми  лекарственными  средствами,  исходя  из
численности  лиц,  имеющих  право  на   получение   государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг,  в соответствии с
информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право
на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
     4.14.2. Полученные   от   ТФОМС   средства   на    обеспечение
необходимыми  лекарственными средствами отдельных категорий граждан
страховая медицинская организация использует на оплату  обеспечения
необходимыми  лекарственными средствами,  на формирование запасного
резерва и  на  оплату  расходов  на  ведение  дела  по  обеспечению
необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
     В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных  средств
направляются    средства,    формируемые    страховой   медицинской
организацией для возмещения  превышения  расходов  над  средствами,
предназначенными на эти цели.
     Сумма средств запасного  резерва  не  должна  превышать  сумму
средств  на  оплату  необходимых  лекарственных  средств  в течение
месяца.
     Средства запасного  резерва  могут быть использованы только на
оплату необходимых лекарственных средств.
     4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение  10
дней  возвращает  ТФОМС средства,  оставшиеся после выполнения ею в
полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
     Возврат указанных   средств   не   осуществляется   в   случае
пролонгирования,  возобновления  либо  заключения  нового  договора
ТФОМС   со   страховой  медицинской  организацией.  В  этом  случае
указанные средства остаются у страховой медицинской  организации  в
качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных
средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.".
     12. Пункт   5.2   дополнить   абзацами   третьим  и  четвертым
следующего содержания:
     "В целях  организации  контроля  за  расходованием  средств на
оплату  необходимых  лекарственных  средств  страховая  медицинская
организация передает в медицинское учреждение:
     - сведения о гражданах,  имеющих право на получение социальных
услуг, содержащиеся в федеральном регистре.".
     13. Пункт 5.6 изложить в следующей редакции:
     "5.6. При  оказании  на территории другого субъекта Российской
Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС
застрахованным гражданам,  а также отдельным категориям граждан при
обеспечении необходимыми  лекарственными  средствами  взаиморасчеты
между    территориальными    фондами   обязательного   медицинского
страхования производятся в установленном порядке.".
     14. Пункт 5.8 изложить в следующей редакции:
     "5.8. Страховая медицинская организация осуществляет  контроль
качества  медицинской  помощи,  предоставленной  застрахованным  по
территориальной  программе   ОМС,   а   также   контроль   качества
обеспечения   необходимыми   лекарственными   средствами  отдельных
категорий   граждан   при   оказании    амбулаторно-поликлинической
помощи.".
     15. В приложении к Типовым правилам обязательного медицинского
страхования   граждан   "Типовой   договор  территориального  фонда
обязательного медицинского  страхования  со  страховой  медицинской
организацией":
     1) пункт 1 после слов "страхования граждан" дополнить  словами
"и/или  по  финансированию  деятельности Страховщика по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий  граждан
по регулируемым ценам.";
     2) пункт 2 после слов "страхования граждан" дополнить  словами
"в  рамках  территориальной программы ОМС",  а также абзацем шестым
следующего содержания:
     "Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
организацию  обеспечения  необходимыми  лекарственными   средствами
исходя   из   численности   лиц,   имеющих   право   на   получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в
соответствии  с  информацией,  содержащейся  в федеральном регистре
лиц,  имеющих право на получение государственной социальной  помощи
(далее - федеральный регистр).";
     3) абзац   первый   пункта   3   после   слов   "обязательного
медицинского    страхования"    дополнить    словами    "в   рамках
территориальной программы ОМС";
     4) пункт 4 дополнить абзацем вторым следующего содержания:
     "Фонд ежемесячно  передает  Страховщику  сведения   о   лицах,
имеющих    право   на   обеспечение   необходимыми   лекарственными
средствами,  содержащиеся в  федеральном  регистре,  с  соблюдением
требований законодательства об информации,  информатизации и защите
информации.";
     5) пункт 9 дополнить абзацем следующего содержания:
     "Страховщик оплачивает дополнительную  бесплатную  медицинскую
помощь,  предусматривающую  обеспечение необходимыми лекарственными
средствами  по  рецептам  врача  (фельдшера)  отдельных   категорий
граждан  при  оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе
Перечня лекарственных средств.";
     6) пункт 11 изложить в следующей редакции:
     "11. Страховщик формирует из полученных  от  Фонда  финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
     - средства на оплату медицинской помощи;
     - средства на оплату необходимых лекарственных средств;
     - запасной резерв на финансирование территориальной  программы
обязательного   медицинского   страхования   в  размере ______%  от
полученных средств,  но  не  более ______ дней  запаса  средств  на
оплату медицинской помощи;
     - запасной резерв на финансирование дополнительной  бесплатной
медицинской   помощи,  предусматривающей  обеспечение  необходимыми
лекарственными средствами в размере _______% от полученных средств,
но не более месячного запаса;
     - резерв  финансирования  предупредительных   мероприятий   по
территориальной  программе обязательного медицинского страхования в
размере ____% полученных средств, но не более _____дневного запаса;
     - средства на ведение дела в размере ___% полученных средств;
     - фонд оплаты труда в размере ____% средств на ведение дела.";
     7) пункт 13 изложить в следующей редакции:
     "13. Страховщик ведет  автоматизированный  персонифицированный
учет  медицинской  помощи и учет необходимых лекарственных средств,
отпущенных    отдельным    категориям    граждан    при    оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
     Страховщик предоставляет  Фонду  сведения   о   застрахованных
контингентах,   использовании  средств  обязательного  медицинского
страхования,  использовании средств  на  дополнительную  бесплатную
медицинскую   помощь,  предусматривающую  обеспечение  необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при  оказании
амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном
порядке отчетным формам в срок _____.";
     8) в  пункте  18  слова  "в соответствии с пунктом 2" заменить
словами "в соответствии с абзацем первым пункта 2".
     ____________
     <1>  Опубликованы  в  Бюллетене  нормативных актов федеральных
органов исполнительной власти, 2004, N 4. - Прим. ред.
     <2>  В  соответствии  со  статьей  6-2  Федерального закона от
17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".


                            ___________