Приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 29.01.2004 № 18/29, Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.01.2004 № 18/29

 



                            П Р И К А З

        Фонда социального страхования Российской Федерации
        и Министерства здравоохранения Российской Федерации
                   от 29 января 2004 г. N 18/29

     Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками
          листков нетрудоспособности, их учета и хранения

    Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации
             19 февраля 2004 г. Регистрационный N 5573

  (В редакции Приказа Министерства здравоохранения и социального
     развития Российской Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)


     В целях совершенствования системы обеспечения бланками листков
нетрудоспособности приказываем:
     1. Утвердить Инструкцию о порядке обеспечения бланками листков
нетрудоспособности, их учета и хранения (приложение).
     2. Контроль за исполнением  настоящего  приказа  возложить  на
заместителя  председателя  Фонда социального страхования Российской
Федерации  В.В.Линника  и  заместителя   Министра   здравоохранения
Российской Федерации Р.А.Хальфина.


                           ____________



     Приложение


                            ИНСТРУКЦИЯ
    о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности,
                        их учета и хранения

   Утверждена приказом Фонда социального страхования Российской
   Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации
                   от 29 января 2004 г. N 18/29

  (В редакции Приказа Министерства здравоохранения и социального
     развития Российской Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)


     1. Настоящая   Инструкция   определяет   порядок   обеспечения
бланками   листков   нетрудоспособности   медицинских  организаций,
имеющих  лицензию  на  осуществление  работ  и  услуг  по  оказанию
соответствующей  медицинской помощи,  включая проведение экспертизы
временной нетрудоспособности, а также их учета и хранения.
     2. Изготовление     бланков     листков     нетрудоспособности
обеспечивает  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации
(далее - Фонд).
     3. Бланки      листков     нетрудоспособности     направляются
предприятием-изготовителем в региональные отделения Фонда.
     4. Региональные отделения  Фонда обеспечивают бланками листков
нетрудоспособности медицинские организации по мере необходимости на
основании   отчетов-заявок    на    получение    бланков    листков
нетрудоспособности,  представляемых  ими на соответствующий квартал
года в порядке, установленном пунктом 14 настоящей Инструкции.
     Не допускается  запас  бланков  листков  нетрудоспособности  в
медицинских    организациях,    превышающий    квартальный    запас
потребности.
     (Пункт  в  редакции  Приказа  Министерства  здравоохранения  и
социального          развития          Российской         Федерации
от 23.07.2004 г. N 42/130)
     5. Выдача бланков  листков нетрудоспособности осуществляется с
оформлением накладных в двух экземплярах,  один из которых (первый)
передается медицинской организации,  второй остается в региональном
отделении Фонда.
     Доставка бланков листков нетрудоспособности  от  регионального
отделения Фонда производится за счет средств получателя бланков.
     (Пункт  в  редакции  Приказа  Министерства  здравоохранения  и
социального          развития          Российской         Федерации
от 23.07.2004 г. N 42/130)
     6. Бланки   листков  нетрудоспособности  являются  документами
строгой отчетности и должны  храниться  в  специальных  помещениях,
сейфах  или в специально изготовленных шкафах,  обитых оцинкованным
железом,  с надежными внутренними или навесными замками. Помещения,
сейфы,  шкафы,  где хранятся бланки, должны быть закрыты на замки и
опечатаны.    Бланки    листков     нетрудоспособности     подлежат
систематическому бухгалтерскому учету за балансовым счетом.
     7.  Региональные  отделения  Фонда  и  медицинские организации
обязаны   вести   строгий   количественный   учет  бланков  листков
нетрудоспособности. (В      редакции      Приказа      Министерства
здравоохранения   и   социального   развития  Российской  Федерации
от 23.07.2004 г. N 42/130)
     8. Учет  прихода  и расхода бланков листков нетрудоспособности
осуществляется на бумажном  и  магнитном  носителях  по  программе,
разработанной и переданной Фондом:
     8.1. Региональными отделениями  Фонда  -  в  Книге  прихода  и
расхода   бланков  листков  нетрудоспособности  (приложение  N  1),
заполняемой при получении  бланков  от  предприятия-изготовителя  и
выдаче бланков медицинским организациям; (В     редакции    Приказа
Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)
     8.2. (Исключен   -   Приказ   Министерства  здравоохранения  и
социального          развития          Российской         Федерации
от 23.07.2004 г. N 42/130)
     8.2.  Медицинскими  организациями  - в Книге получения бланков
листков   нетрудоспособности  (приложение  N  2),  заполняемой  при
получении  бланков  от  органа управления здравоохранением, и Книге
распределения бланков листков нетрудоспособности (приложение N 3).
(В  редакции  Приказа  Министерства  здравоохранения  и социального
развития Российской Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)
     Сверка данных      Книги     получения     бланков     листков
нетрудоспособности   и   Книги   распределения   бланков    листков
нетрудоспособности в медицинской организации осуществляется не реже
одного раза в квартал.
     9. Книги  прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности
должны  быть  пронумерованы,  прошнурованы  и  иметь  на  последней
странице  запись:  наименование  организации,  количество  страниц,
печать  организации  и  подпись  руководителя.  Записи   в   книгах
производятся  в  хронологическом  порядке  при  совершении операции
лицом,  ответственным  за  получение,  выдачу  и  хранение  бланков
листков нетрудоспособности.
     10. Лицо, ответственное за получение, хранение, выдачу бланков
листков    нетрудоспособности   (далее   -   ответственное   лицо),
назначается   приказом   руководителя   организации  (регионального
отделения Фонда, медицинской организации). (В    редакции   Приказа
Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)
     Ответственное лицо  получает бланки листков нетрудоспособности
на основании доверенности,  оформленной в установленном порядке  (с
подписями  руководителя,  главного бухгалтера,  заверенными круглой
печатью).
     11. Лечащие  врачи   медицинской   организации  (в   отдельных
случаях -  фельдшеры,  зубные  врачи)  либо  работники  медицинской
организации, оформляющие листки нетрудоспособности централизованно,
на основании приказа руководителя медицинской организации  получают
бланки листков нетрудоспособности,  прошитые за левый верхний угол,
под отчет от  ответственного  лица.  При  получении  новых  бланков
листков  нетрудоспособности  указанные  лица  обязаны сдать корешки
ранее полученных бланков.
     12. Корешки  бланков  листков  нетрудоспособности  хранятся  в
медицинских  организациях  в   течение   трех   лет,   после   чего
уничтожаются  в  этой  же  организации  в  соответствии  с Актом об
уничтожении  корешков  бланков  листков  нетрудоспособности,   срок
хранения которых истек (приложение N 4). (В     редакции    Приказа
Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)
     13. Медицинские организации ведут учет испорченных, утерянных,
похищенных   бланков   листков  нетрудоспособности  в  Книге  учета
испорченных,     утерянных,     похищенных     бланков      листков
нетрудоспособности (приложение N 5). (В       редакции      Приказа
Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)
     В конце года медицинские организации  передают  информацию  об
испорченных,     утерянных    и    похищенных    бланках    листков
нетрудоспособности в региональное отделение Фонда. (В      редакции
Приказа   Министерства   здравоохранения   и  социального  развития
Российской Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)
     Испорченные бланки   листков   нетрудоспособности  хранятся  в
медицинских организациях в отдельной  папке  с  описью,  в  которой
указываются  фамилия,  имя,  отчество  лечащего  врача (в отдельных
случаях - фельдшера,  зубного врача),  дата сдачи,  номера и  серии
испорченных бланков.
     Уничтожение испорченных  бланков  листков   нетрудоспособности
производится   в   медицинских  организациях  по  истечении  3  лет
комиссией,   созданной   по   приказу   руководителя    медицинской
организации,  по  Акту  об  уничтожении испорченных бланков листков
нетрудоспособности (приложение N 6). (В       редакции      Приказа
Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)
     14.  Все   медицинские   организации  обязаны  представлять  в
региональные отделения Фонда:
     ежеквартально, в   срок  до  5  числа  месяца,  следующего  за
отчетным кварталом,  отчеты-заявки  на  получение  бланков  листков
нетрудоспособности  на  соответствующий  квартал  (приложение N 7).
Отчеты-заявки  представляются  независимо  от  того,   имеется   ли
необходимость в получении новых бланков листков нетрудоспособности;
     ежегодно, до 1 февраля текущего года, заявку на бланки листков
нетрудоспособности на следующий календарный год (приложение N 8).
     Отчет-заявка и заявка подписываются  руководителем  и  главным
бухгалтером медицинской организации и заверяются печатью.
     (Пункт  в  редакции  Приказа  Министерства  здравоохранения  и
социального          развития          Российской         Федерации
от 23.07.2004 г. N 42/130)
     15. (Исключен   -   Приказ   Министерства   здравоохранения  и
социального          развития          Российской         Федерации
от 23.07.2004 г. N 42/130)
     15.   Региональные   отделения   Фонда  на  основании  данных,
представленных  медицинскими организациями, ежегодно, не позднее 10
февраля  текущего года, представляют в Фонд социального страхования
Российской Федерации заявку на бланки листков нетрудоспособности на
следующий календарный год (приложение N 8). (В   редакции   Приказа
Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)
     16.  Ответственность  за  получение,  хранение и распределение
бланков,  а  также за учет и отчетность по ним несут руководители и
главные   бухгалтеры   региональных  отделений  Фонда,  медицинских
организаций. (В  редакции  Приказа  Министерства  здравоохранения и
социального          развития          Российской         Федерации
от 23.07.2004 г. N 42/130)
     Лечащие врачи (в отдельных случаях - фельдшеры, зубные врачи),
а  также  работники  медицинской  организации,  оформляющие  листки
нетрудоспособности    централизованно,    на    основании   приказа
руководителя медицинской организации несут  личную  ответственность
за сохранность полученных бланков.
     17.  Региональные  отделения  Фонда  осуществляют  контроль за
организацией  учета,  хранения бланков листков нетрудоспособности в
медицинских  организациях  независимо от их организационно-правовой
формы, формы собственности и ведомственной подчиненности.        (В
редакции   Приказа   Министерства   здравоохранения  и  социального
развития Российской Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)


                           ____________



     Приложение N 1
     к Инструкции о порядке обеспечения
     бланками листков нетрудоспособности,
     их учета и хранения


                                                        КНИГА
                   прихода-расхода бланков листков нетрудоспособности региональным отделением Фонда

От кого получены бланки ___________________________________________________ _________________________________________
                                   наименование организации                                     ОГРН
Кому выданы бланки ________________________________________________________ _________________________________________
                                   наименование организации                                     ОГРН

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| N |  Дата   |Накладная на|Реквизиты |  Кол-во  | Дата  | Реквизиты | Кол-во |               Получатель             |
|п/п|получения|  получение |полученных|полученных|выдачи | выданных  |выданных|                                      |
|   | бланков |   бланков  |  бланков | бланков  |бланков|  бланков  |бланков |                                      |
|   |         +------------+----------|          |       +-----------|        +--------------------------------------|
|   |         |  N | дата  |серия|  N |          |       |серия|  N  |        |Ф. И. О. |    Доверенность    |Подпись|
|   |         |    |       |     +----|          |       |     +-----|        +---------+--------------------+-------|
|   |         |    |       |     |с|по|          |       |     |с |по|        |         |N |дата|наиме- |ОГРН|       |
|   |         |    |       |     | |  |          |       |     |  |  |        |         |  |    |нование|    |       |
|   |         |    |       |     | |  |          |       |     |  |  |        |         |  |    |органи-|    |       |
|   |         |    |       |     | |  |          |       |     |  |  |        |         |  |    |зации  |    |       |
+---+---------+----+-------+-----+-+--+----------+-------+-----+--+--+--------+---------+--+----+-------+----+-------|
| 1 |    2    |  3 |   4   |  5  |6| 7|    8     |   9   | 10  |11|12|   13   |   14    |15| 16 |  17   | 18 |  19   |
+---+---------+----+-------+-----+-+--+----------+-------+-----+--+--+--------+---------+--+----+-------+----+-------|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+


                                                     ____________



     Приложение N 2
     к Инструкции о порядке обеспечения
     бланками листков нетрудоспособности,
     их учета и хранения


     (Исключено - Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)


                           ____________




     Приложение N 3
     к Инструкции о порядке обеспечения
     бланками листков нетрудоспособности,
     их учета и хранения


     (Исключено - Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)


                                                   ____________



     Приложение N 2
     к Инструкции о порядке обеспечения
     бланками листков нетрудоспособности,
     их учета и хранения


                                                 КНИГА
                  получения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации

От кого получены бланки
____________________________________________________________________  _____________ ____________________
                   наименование организации                               ОГРН              ИНН

+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|N  | Дата  |Отчет- | Реквизиты | Коли-  |  Остаток | Общее  |               Получатель                |
|п/п|получе-|заявка |  бланков  | чество |бланков от| коли-  |                                         |
|   |  ния  |       |           |получен-|предыдущей| чество |                                         |
|   |бланков+-------+-----------|   ных  |  партии  |бланков +-----------------------------------------|
|   |       |N |дата|серия|  N  |бланков |          |(гр. 8 +|Ф. И. О.|     Доверенность       |Подпись|
|   |       |  |    |     +-----|        |          |гр. 9)  +--------+------------------------+-------|
|   |       |  |    |     |с |по|        |          |        |        |N |дата|  наиме-   |ОГРН|       |
|   |       |  |    |     |  |  |        |          |        |        |  |    |  нование  |    |       |
|   |       |  |    |     |  |  |        |          |        |        |  |    |организации|    |       |
|   |       |  |    |     |  |  |        |          |        |        |  |    |           |    |       |
+---+-------+--+----+-----+--+--+--------+----------+--------+--------+--+----+-----------+----+-------|
| 1 |   2   | 3|  4 |  5  |6 | 7|    8   |    9     |   10   |  11    |12| 13 |   14      | 15 |  16   |
+---+-------+--+----+-----+--+--+--------+----------+--------+--------+--+----+-----------+----+-------|
|   |       |  |    |     |  |  |        |          |        |        |  |    |           |    |       |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+


                                             _____________



     Приложение N 3
     к Инструкции о порядке обеспечения
     бланками листков нетрудоспособности,
     их учета и хранения


                                                         КНИГА
                       распределения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации

________________________________________________________________________________  ________________ ____________________
                            наименование организации                                    ОГРН              ИНН

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|N  |Дата |Количество|Количество| Реквизиты |  Получатель бланков    | Реквизиты |Количество|Подпись|Лицо, ответственное|
|п/п|     | бланков  | выданных |  бланков  |  (или лицо, сдающее    | корешков  | возвра-  | лица, |за хранение бланков|
|   |     |в наличии | бланков  |           |       корешки)         |  бланков  | щенных   | полу- |и корешков бланков |
|   |     |          |          +-----------+------------------------+-----------| корешков |чающего+-------------------|
|   |     |          |          |серия|  N  |        |     |         |серия|  N  | бланков  |бланки,|Ф. И. О.|долж-|под-|
|   |     |          |          |     |     |Ф. И. О.|долж-|заявка<1>|     |     |          |возвра-|        |ность|пись|
|   |     |          |          |     |     |        |ность|         |     |     |          |щающего|        |     |    |
|   |     |          |          |     +-----|        |     +---------|     +-----|          |корешки|        |     |    |
|   |     |          |          |     |с |по|        |     |N | дата |     |с |по|          |бланков|        |     |    |
|   |     |          |          |     |  |  |        |     |  |      |     |  |  |          |       |        |     |    |
+---+-----+----------+----------+-----+--+--+--------+-----+--+------+-----+--+--+----------+-------+--------+-----+----|
| 1 |  2  |    3     |    4     |  5  | 6| 7|   8    |  9  |10|   11 | 12  |13|14|    15    |  16   |  17    | 18  | 19 |
+---+-----+----------+----------+-----+--+--+--------+-----+--+------+-----+--+--+----------+-------+--------+-----+----|
|   |     |          |          |     |  |  |        |     |  |      |     |  |  |          |       |        |     |    |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
     _____________
     <1> Для структурных подразделений медицинской организации (участковая больница, ФАП).


                                                     _____________



     Приложение N 4
     к Инструкции о порядке
     обеспечения бланками листков
     нетрудоспособности, их учета
     и хранения


                                АКТ
    об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности,
                    срок хранения которых истек

     от _____________                      N ___________
_______________________________________  __________________________
      наименование организации                     ОГРН

     В соответствии  с  п.  12  Инструкции  о  порядке  обеспечения
бланками   листков   нетрудоспособности,   их   учета  и  хранения,
утвержденной  приказом  Фонда  социального  страхования  Российской
Федерации и Минздрава России от __ N ___/____, комиссией в составе:

____________________     ___________________   ____________________
    должность                  подпись                Ф. И. О.
____________________     ___________________   ____________________
    должность                  подпись                Ф. И. О.
____________________     ___________________   ____________________
    должность                  подпись                Ф. И. О.

произведено уничтожение       корешков       бланков        листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.


 Перечень уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности

+-----------------------------------------------------------------+
| N     |Дата   |Серия     |          N           |  Количество   |
| п/п   |       |          +----------------------|               |
|       |       |          |    с    |    по      |               |
+-------+-------+----------+---------+------------+---------------|
|  1    |  2    |  3       |    4    |     5      |     6         |
+-------+-------+----------+---------+------------+---------------|
|       |       |          |         |            |               |
+-----------------------------------------------------------------+

     Всего уничтожено путем  сожжения  ___  штук  корешков  листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.


     Председатель комиссии:

     Члены комиссии:

     Печать


                           _____________



     Приложение N 5
     к Инструкции о порядке
     обеспечения бланками листков
     нетрудоспособности, их учета
     и хранения


                               КНИГА
     учета испорченных, утерянных, похищенных бланков листков
                        нетрудоспособности

___________________________________  ____________   _______________
      наименование организации            ОГРН            ИНН

+-----------------------------------------------------------------+
|   |    |            |         |           Из них                |
|N  |Дата|  Ф. И. О   | Кол-во  +---------------------------------|
|п/п|    |медицинского| бланков |  испорченных   |  утерянных,    |
|   |    | работника  |         |                |  похищенных    |
|   |    |            |         +----------------+----------------|
|   |    |            |         | реквизиты |кол-| реквизиты |кол-|
|   |    |            |         +-----------| во +-----------| во |
|   |    |            |         |серия|  N  |    |серия|  N  |    |
+---+----+------------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----|
| 1 |  2 |     3      |    4    |  5  |  6  |  7 |  8  |  9  | 10 |
+---+----+------------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----|
+-----------------------------------------------------------------+


                           _____________



     Приложение N 6
     к Инструкции о порядке
     обеспечения бланками листков
     нетрудоспособности, их учета
     и хранения


                                АКТ
   об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности

     от _____________                            N ___________
____________________________________________  _____________________
      наименование организации                        ОГРН

     В соответствии  с  п.  13  Инструкции  о  порядке  обеспечения
бланками   листков   нетрудоспособности,   их   учета  и  хранения,
утвержденной  приказом  Фонда  социального  страхования  Российской
Федерации и Минздрава России от ___ N ___/___, комиссией в составе:

____________________     ___________________   ____________________
    должность                  подпись                Ф. И. О.
____________________     ___________________   ____________________
    должность                  подпись                Ф. И. О.
____________________     ___________________   ____________________
    должность                  подпись                Ф. И. О.

произведено уничтожение      испорченных      бланков       листков
нетрудоспособности.

     Перечень уничтоженных бланков листков нетрудоспособности

+-----------------------------------------------------------------+
| N       |      Серия         |                 N                |
| п/п     |                    +----------------------------------|
|         |                    |       с        |      по         |
+---------+--------------------+----------------+-----------------|
|   1     |          2         |       3        |       4         |
+---------+--------------------+----------------+-----------------+
|         |                    |                |                 |
+-----------------------------------------------------------------+

     Всего уничтожено  путем сожжения ____ штук испорченных бланков
листков нетрудоспособности.


     Председатель комиссии:

     Члены комиссии:

     Печать


                           ____________



     Приложение N 7
     к Инструкции о порядке
     обеспечения бланками листков
     нетрудоспособности, их учета
     и хранения


                                        ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
                на получение бланков листков нетрудоспособности медицинской
                                        организацией

     Дата ____________                                 N ________
___________________________________________________    ______________ ______________________
                 наименование организации                    ОГРН             ИНН

Лицензия<1>  N _______________ дата __________________ Срок действия с ________ по _______

+------------------------------------------------------------------------------------------+
|                         Количество бланков листков нетрудоспособности                    |
+------------------------------------------------------------------------------------------|
| Остаток |Заказано на | Получено   |Израсходовано в ...... квартале| Остаток |  Заказано  |
|на начало|на ....кв.  | в .... кв. |           20....... г.        |на конец | на .... кв.|
|отчетного|20....... г.|20....... г.+-------------------------------|отчетного|20....... г.|
|периода  | (отчетный  | (отчетный  | выдано | испорчено | утеряно  | периода |            |
|         |  период)   |  период)   |        |           |(похищено)|         |            |
+---------+------------+------------+--------+-----------+----------+---------+------------|
|    1    |     2      |     3      |    4   |    5      |    6     |     7   |     8      |
+---------+------------+------------+--------+-----------+----------+---------+------------|
|         |            |            |        |           |          |         |            |
+------------------------------------------------------------------------------------------+

________________________________      _____________________        _________________________
     руководитель организации                подпись                        Ф. И. О.
________________________________      _____________________        _________________________
         главный бухгалтер                   подпись                        Ф. И. О.

     ______________
     <1>  Лицензия на  медицинскую  деятельность  в  части права на осуществление экспертизы
временной нетрудоспособности.


                                       ______________



     Приложение N 10
     к Инструкции о порядке обеспечения
     бланками листков нетрудоспособности,
     их учета и хранения


     (Исключено - Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)


                                                       ____________



     Приложение N 8
     к Инструкции о порядке
     обеспечения бланками листков
     нетрудоспособности, их учета
     и хранения


                              ЗАЯВКА
      на бланки листков нетрудоспособности на 20__ г. 
    медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ

  (В редакции Приказа Министерства здравоохранения и социального
     развития Российской Федерации от 23.07.2004 г. N 42/130)

_______________________________ _________________ _________________
    наименование организации           ОГРН              ИНН

     Просит обеспечить  бланками   листков  нетрудоспособности   на
20__ год в количестве __ штук (прописью).

+-----------------------------------------------------------------+
|            Количество бланков листков нетрудоспособности        |
+-----------------------------------------------------------------|
|заказано| остаток на  | потреб-  |    в том числе по кварталам   |
|на пре- |01.01.20__ г.| ность на +-------------------------------|
|дыдущий |             | 20__ г.  |   I   |   II  |  III  |  IV   |
| год    |             | всего    |квартал|квартал|квартал|квартал|
+--------+-------------+----------+-------+-------+-------+-------|
|   1    |      2      |    3     |   4   |   5   |   6   |   7   |
+--------+-------------+----------+-------+-------+-------+-------|
+-----------------------------------------------------------------+

__________________________   _______________________   ____________
 руководитель организации          подпись               Ф. И. О.

__________________________   _______________________   ____________
     главный бехгалтер              подпись              Ф. И. О.

     Дата

     Печать


                           ____________