Приказ Министерства по налогам и сборам Российской Федерации от 15.01.2002 № БГ-3-23/13

 



                            П Р И К А З

       МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ
                 от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13

       Об утверждении форм заявлений иностранной организации
      на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты
                      в Российской Федерации

    Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации
             05 марта 2002 г., регистрационный N 3281

    (В редакции Приказа Федеральной налоговой службы Российской
             Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)


     В целях  реализации  положений  статьи  312 главы 25 "Налог на
прибыль организаций" части  второй  Налогового  кодекса  Российской
Федерации (Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2001,
N 33 (часть I), ст. 3413)  П Р И К А З Ы В А Ю:

     1. Утвердить форму  N  1011DТ  (2002)  "Заявление  иностранной
организации  на  возврат  сумм  налогов,  удержанных  с  доходов от
источников в Российской Федерации (кроме дивидендов  и  процентов)"
(приложение  N  1)  и  форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной
организации на возврат сумм  налогов,  удержанных  с  дивидендов  и
процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2).
     2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам  и
сборам  по  субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до
нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и  обеспечить
в  практической  работе  применение  форм  Заявлений,  утвержденных
настоящим Приказом.
     3. Контроль  за  исполнением  настоящего  приказа возложить на
первого заместителя Министра  Российской  Федерации  по  налогам  и
сборам В.В.Гусева.


     Министр Российской Федерации
     по налогам и сборам                                 Г.И.Букаев




     Приложение N 1
     к Приказу МНС России
     от 15.01.2002
     N БГ-3-23/13

    (В редакции Приказа Федеральной налоговой службы Российской
             Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)


     (Форма   исключена   -  Приказ  Федеральной  налоговой  службы
Российской Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)


                                 _____________



     Приложение N 1
     к Приказу МНС России
     от 15.01.2002
     N БГ-3-23/13


В налоговый орган Российской Федерации ___________________ N +-------+
                                                             | | | | |
                                                             +-------+
Соглашение об  избежании двойного налогообложения между Российской
Федерации (СССР) и ___________________________________________________

+----------------------------------------------------------------------------+
|   Форма 1011DT(2002)   |           ЗАЯВЛЕНИЕ             |за               |
|       МНС России       |   иностранной организации на    |   +-+           |
|                        |возврат сумм налогов, удержанных |200| |           |
|                        |   с доходов от источников в     |   +-+           |
|                        |  Российской Федерации (кроме    |                 |
|                        |    дивидендов и процентов)      |                 |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                         |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код*    +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН в стране регистрации  +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
|                                                                            |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       |
|Полное наимено-  +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес,    |                                                        | |
|телефон          +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН              +-------------------------------------+                    |
|                 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|                 +-------------------------------------+                    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе                                                        |
|                                                                            |
|Вид дохода       +---------------------------------+ Номер**    +---+       |
|                 |                                 |            | | |       |
|                 +---------------------------------+            +---+       |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее  Наименование +---------------------------------------+ |
|доход                             |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     Полный адрес +---------------------------------------+ |
|                                  |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     ИНН      +-------------------+ КПП +-----------------+ |
|                              | | | | | | | | | | |     | | | | | | | | | | |
|                              +-------------------+     +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор        Номер  +------------------------------+  Дата  +-----------+ |
|                      |                              |        | | | | | | | |
|                      +------------------------------+        +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до |+-----------------------+|      Код валюты*          |
|удержания налога (в   || | | | | | | | | | | | ||                           |
|целых единицах валюты)|+-----------------------+|        +-----+            |
|                      |Дата        +-----------+|        | | | |            |
|                      |начисления  | | | | | | ||        +-----+            |
|                      |дохода      +-----------+|                           |
+----------------------+-------------------------|                           |
|Сумма удержанного     |+-----------------------+|                           |
|налога                || | | | | | | | | | | | ||                           |
|                      |+-----------------------+|                           |
+----------------------+-------------------------+---------------------------|
|Сумма налога,         |+-----------------------+|Ставка налога +---+        |
|подлежащая удержанию  || | | | | | | | | | | | ||              | | |        |
|по Соглашению         |+-----------------------+|              +---+        |
+----------------------------------------------------------------------------+
 Общая сумма налога, подлежащая возврату                +-------------------+
                                                        | | | | | | | | | | |
                                                        +-------------------+
     Приложение на    страницах
      * - по справочнику "BIC directory"
     ** - порядковый номер по Перечню видов доходов,  приведенному  на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя


Форма 1011DT(2002)                                              Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа                                                  |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код     +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета               +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Заявляю, что:                                                           |
|    - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской  |
|Федерации;                                                                  |
|    - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось          |
|фактическое право на получение этих доходов;                                |
|                                                                            |
|    Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                 |
|                                                                            |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Должность      |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Имя            |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+         +------------+          +-----------+                |
|                       |            | Подпись  | | | | | | | Дата           |
|                       +------------+          +-----------+                |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
|    лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
|                                                название страны             |
|    в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/   |
|    Российской Федерацией и                                                 |
|    ________________________________________________________________________|
|                             название страны                                |
|      Заявленные доходы подлежат +-+                                        |
|                                 | |                                        |
|                                 +-+ налогообложению в стране постоянного   |
|                                 +-+ местопребывания (отметить +-+)         |
|                     не подлежат | |                           |Х|          |
|                                 +-+                           +-+          |
|+------------+         +-----------------------------------+ Дата и место   |
||            |         |                                   | заполнения     |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Подпись        |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+                                                              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации                       |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Подлежит возврату    Сумма цифрами +-----------------------+                |
|                                   | | | | | | | | | | | | |                |
|                                   +-----------------------+                |
|Сумма прописью    +-------------------------------------------------------+ |
|                  |                                                       | |
|                  +-------------------------------------------------------+ |
|Начальник/Зам. начальника                            Печать +--------------+|
|        налогового органа                                   |              ||
|  +------------------------+         +----------+           |              ||
|  |                        | Подпись |          | Дата      |              ||
|  +------------------------+         +----------+           |              ||
+----------------------------------------------------------- |              ||
|Возврат произведен      Сумма+-----------------------+      |              ||
|                             | | | | | | | | | | | | |      |              ||
|                             +-----------------------+      +--------------+|
|Подпись должностного лица        Дата                                       |
|+----------------------------+   +----------+                               |
||                            |   |          |                               |
|+----------------------------+   +----------+                               |
+----------------------------------------------------------------------------+


                                 _____________



     Приложение N 1
     к Приказу МНС России
     от 15.01.2002
     N БГ-3-23/13


В уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об  избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
                    __________________________________________________

+----------------------------------------------------------------------------+
|   Форма 1011DT(2002)   |           ЗАЯВЛЕНИЕ             |за               |
|       МНС России       |   иностранной организации на    |   +-+           |
|                        |возврат сумм налогов, удержанных |200| |           |
|                        |   с доходов от источников в     |   +-+           |
|                        |  Российской Федерации (кроме    |                 |
|                        |    дивидендов и процентов)      |                 |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                         |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код*    +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН в стране регистрации  +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
|                                                                            |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       |
|Полное наимено-  +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес,    |                                                        | |
|телефон          +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН              +-------------------------------------+                    |
|                 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|                 +-------------------------------------+                    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе                                                        |
|                                                                            |
|Вид дохода       +---------------------------------+ Номер**    +---+       |
|                 |                                 |            | | |       |
|                 +---------------------------------+            +---+       |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее  Наименование +---------------------------------------+ |
|доход                             |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     Полный адрес +---------------------------------------+ |
|                                  |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     ИНН      +-------------------+ КПП +-----------------+ |
|                              | | | | | | | | | | |     | | | | | | | | | | |
|                              +-------------------+     +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор        Номер  +------------------------------+  Дата  +-----------+ |
|                      |                              |        | | | | | | | |
|                      +------------------------------+        +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до |+-----------------------+       Код валюты*          |
|удержания налога (в   || | | | | | | | | | | | |                            |
|целых единицах валюты)|+-----------------------+         +-----+            |
|                      |Дата        +-----------+         | | | |            |
|                      |начисления  | | | | | | |         +-----+            |
|                      |дохода      +-----------+                            |
+----------------------+-------------------------                            |
|Сумма удержанного     |+-----------------------+                            |
|налога                || | | | | | | | | | | | |                            |
|                      |+-----------------------+                            |
+----------------------+-----------------------------------------------------|
|Сумма налога,         |+-----------------------+ Ставка налога +---+        |
|подлежащая удержанию  || | | | | | | | | | | | |               | | |        |
|по Соглашению         |+-----------------------+               +---+        |
+----------------------------------------------------------------------------+
 Общая сумма налога, подлежащая возврату                +-------------------+
                                                        | | | | | | | | | | |
                                                        +-------------------+
     Приложение на    страницах
      * - по справочнику "BIC directory"
     ** - порядковый номер по Перечню видов доходов,  приведенному  на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя


Форма 1011DT(2002)                                              Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа                                                  |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код     +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета               +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Заявляю, что:                                                           |
|    - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской  |
|Федерации;                                                                  |
|    - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось          |
|фактическое право на получение этих доходов;                                |
|                                                                            |
|    Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                 |
|                                                                            |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Должность      |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Имя            |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
|                       |                                   | Подпись        |
|                       +-----------------------------------+                |
|                       +-----------+                                        |
|                       | | | | | | | Дата                                   |
|                       +-----------+                                        |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
|    лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
|                                                название страны             |
|    в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/   |
|    Российской Федерацией и                                                 |
|    ________________________________________________________________________|
|                             название страны                                |
|      Заявленные доходы подлежат +-+                                        |
|                                 | |                                        |
|                                 +-+ налогообложению в стране постоянного   |
|                     не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+)         |
|                                 | |                           |Х|          |
|                                 +-+                           +-+          |
|+------------+         +-----------------------------------+ Дата и место   |
||            |         |                                   | заполнения     |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Подпись        |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+                                                              |
+----------------------------------------------------------------------------+


                                 _____________



     Приложение N 1
     к Приказу МНС России
     от 15.01.2002
     N БГ-3-23/13


Заявителю ____________________________________________________________
Соглашение об  избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
                    __________________________________________________

+----------------------------------------------------------------------------+
|   Форма 1011DT(2002)   |           ЗАЯВЛЕНИЕ             |за               |
|       МНС России       |   иностранной организации на    |   +-+           |
|                        |возврат сумм налогов, удержанных |200| |           |
|                        |   с доходов от источников в     |   +-+           |
|                        |  Российской Федерации (кроме    |                 |
|                        |    дивидендов и процентов)      |                 |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                         |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код*    +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН в стране регистрации  +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
|                                                                            |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       |
|Полное наимено-  +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес,    |                                                        | |
|телефон          +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН              +-------------------------------------+                    |
|                 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|                 +-------------------------------------+                    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Сведения о доходе                                                        |
|                                                                            |
|Вид дохода       +---------------------------------+ Номер**    +---+       |
|                 |                                 |            | | |       |
|                 +---------------------------------+            +---+       |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее  Наименование +---------------------------------------+ |
|доход                             |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     Полный адрес +---------------------------------------+ |
|                                  |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     ИНН      +-------------------+ КПП +-----------------+ |
|                              | | | | | | | | | | |     | | | | | | | | | | |
|                              +-------------------+     +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор        Номер  +------------------------------+  Дата  +-----------+ |
|                      |                              |        | | | | | | | |
|                      +------------------------------+        +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до  +-----------------------+       Код валюты*          |
|удержания налога (в    | | | | | | | | | | | | |                            |
|целых единицах валюты) +-----------------------+         +-----+            |
|                       Дата        +-----------+         | | | |            |
|                       начисления  | | | | | | |         +-----+            |
|                       дохода      +-----------+                            |
+------------------------------------------------                            |
|Сумма удержанного      +-----------------------+                            |
|налога                 | | | | | | | | | | | | |                            |
|                       +-----------------------+                            |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога,          +-----------------------+ Ставка налога +---+        |
|подлежащая удержанию   | | | | | | | | | | | | |               | | |        |
|по Соглашению          +-----------------------+               +---+        |
+----------------------------------------------------------------------------+
 Общая сумма налога, подлежащая возврату                +-------------------+
                                                        | | | | | | | | | | |
                                                        +-------------------+
     Приложение на    страницах
      * - по справочнику "BIC directory"
     ** - порядковый номер по Перечню видов доходов,  приведенному  на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя


Форма 1011DT(2002)                                              Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа                                                  |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код     +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета               +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Заявляю, что:                                                           |
|    - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской  |
|Федерации;                                                                  |
|    - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось          |
|фактическое право на получение этих доходов;                                |
|                                                                            |
|    Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                 |
|                                                                            |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Должность      |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Имя            |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
|                       |                                   | Подпись        |
|                       +-----------------------------------+                |
|                       +-----------+                                        |
|                       | | | | | | | Дата                                   |
|                       +-----------+                                        |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
|    лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
|                                                название страны             |
| в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного налогообложения между СССР/ |
|    Российской Федерацией и                                                 |
|    ________________________________________________________________________|
|                             название страны                                |
|      Заявленные доходы подлежат +-+                                        |
|                                 | |                                        |
|                                 +-+ налогообложению в стране постоянного   |
|                     не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+)         |
|                                 | |                           |Х|          |
|                                 +-+                           +-+          |
|+------------+         +-----------------------------------+ Дата и место   |
||            |         |                                   | заполнения     |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Подпись        |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+                                                              |
+----------------------------------------------------------------------------+



+-----------------------------------------------------+
|Приложение к Форме 1011DT(2002)                      |
|+-----------------------------------+ наименование   |
||                                   | иностранной    |
|+-----------------------------------+ организации    |
|                                                     |
|+----------------------++-----------+ Дата (из       |
||                      || | | | | | | раздела 4)     |
|+----------------------++-----------+                | Лист N
+-----------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
|3. Сведения о доходе                                                        |
+--+              +---------------------------------+            +---+       |
|1.| Вид дохода   |                                 |     Номер  | | |       |
+--+              +---------------------------------+            +---+       |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее  Наименование +---------------------------------------+ |
|доход                             |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     Полный адрес +---------------------------------------+ |
|                                  |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     ИНН      +-------------------+ КПП +-----------------+ |
|                              | | | | | | | | | | |     | | | | | | | | | | |
|                              +-------------------+     +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор               +------------------------------+        +-----------+ |
|               Номер  |                              |  Дата  | | | | | | | |
|                      +------------------------------+        +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до  +-----------------------+       Код валюты           |
|удержания налога (в    | | | | | | | | | | | | |                            |
|целых единицах валюты) +-----------------------+         +-----+            |
|                       Дата        +-----------+         | | | |            |
|                       начисления  | | | | | | |         +-----+            |
|                       дохода      +-----------+                            |
+------------------------------------------------                            |
|Сумма удержанного      +-----------------------+                            |
|налога                 | | | | | | | | | | | | |                            |
|                       +-----------------------+                            |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога,          +-----------------------+ Ставка налога +---+        |
|подлежащая удержанию   | | | | | | | | | | | | |               | | |        |
|по Соглашению          +-----------------------+               +---+        |
+----------------------------------------------------------------------------|
|2.| Вид дохода   +---------------------------------+     Номер  +---+       |
+--+              |                                 |            | | |       |
|                 +---------------------------------+            +---+       |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее  Наименование +---------------------------------------+ |
|доход                             |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     Полный адрес +---------------------------------------+ |
|                                  |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     ИНН      +-------------------+ КПП +-----------------+ |
|                              | | | | | | | | | | |     | | | | | | | | | | |
|                              +-------------------+     +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор        Номер  +------------------------------+  Дата  +-----------+ |
|                      |                              |        | | | | | | | |
|                      +------------------------------+        +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до  +-----------------------+       Код валюты           |
|удержания налога (в    | | | | | | | | | | | | |                            |
|целых единицах валюты) +-----------------------+         +-----+            |
|                       Дата        +-----------+         | | | |            |
|                       начисления  | | | | | | |         +-----+            |
|                       дохода      +-----------+                            |
+------------------------------------------------                            |
|Сумма удержанного      +-----------------------+                            |
|налога                 | | | | | | | | | | | | |                            |
|                       +-----------------------+                            |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога,          +-----------------------+ Ставка налога +---+        |
|подлежащая удержанию   | | | | | | | | | | | | |               | | |        |
|по Соглашению          +-----------------------+               +---+        |
+----------------------------------------------------------------------------+


Форма 1011DT(2002)                                              Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|3.| Вид дохода   +---------------------------------+     Номер  +---+       |
+--+              |                                 |            | | |       |
|                 +---------------------------------+            +---+       |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее  Наименование +---------------------------------------+ |
|доход                             |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     Полный адрес +---------------------------------------+ |
|                                  |                                       | |
|                                  +---------------------------------------+ |
|                     ИНН      +-------------------+ КПП +-----------------+ |
|                              | | | | | | | | | | |     | | | | | | | | | | |
|                              +-------------------+     +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Договор        Номер  +------------------------------+  Дата  +-----------+ |
|                      |                              |        | | | | | | | |
|                      +------------------------------+        +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма дохода до  +-----------------------+|      Код валюты           |
|удержания налога (в    | | | | | | | | | | | | ||                           |
|целых единицах валюты) +-----------------------+|        +-----+            |
|                       Дата        +-----------+|        | | | |            |
|                       начисления  | | | | | | ||        +-----+            |
|                       дохода      +-----------+|                           |
+------------------------------------------------|                           |
|Сумма удержанного      +-----------------------+|                           |
|налога                 | | | | | | | | | | | | ||                           |
|                       +-----------------------+|                           |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога,          +-----------------------+ Ставка налога +---+        |
|подлежащая удержанию   | | | | | | | | | | | | |               | | |        |
|по Соглашению          +-----------------------+               +---+        |
+----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
|    Заявляю, что:                                                           |
|    - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской  |
|Федерации;                                                                  |
|    - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось  |
|фактическое право на получение этих доходов;                                |
|                                                                            |
|    Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                 |
|                                                                            |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Должность      |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Имя            |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
|                       |                                   | Подпись        |
|                       +-----------------------------------+                |
|                       +-----------+                                        |
|                       | | | | | | | Дата                                   |
|                       +-----------+                                        |
+----------------------------------------------------------------------------+


                                 ____________



     Приложение N 2
     к Приказу МНС России
     от 15.01.2002
     N БГ-3-23/13

    (В редакции Приказа Федеральной налоговой службы Российской
             Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)


     (Форма   исключена   -  Приказ  Федеральной  налоговой  службы
Российской Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)


                                 _____________



     Приложение N 2
     к Приказу МНС России
     от 15.01.2002
     N БГ-3-23/13


                                                             +-------+
В налоговый орган Российской Федерации ___________________ N | | | | |
                                                             +-------+
Соглашение об  избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________

+----------------------------------------------------------------------------+
|   Форма 1012DT(2002)   |           ЗАЯВЛЕНИЕ             |за               |
|       МНС России       |   иностранной организации на    |   +-+           |
|                        |возврат сумм налогов, удержанных |200| |           |
|                        |   с дивидендов и процентов      |   +-+           |
|                        |        от источников в          |                 |
|                        |      Российской Федерации       |                 |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                         |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код*    +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН                       +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
|                                                                            |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       |
|Полное наимено-  +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес,    |                                                        | |
|телефон          +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН              +-------------------------------------+                    |
|                 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|                 +-------------------------------------+                    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции                                        Код валюты*    +-----+ |
|                                                                    | | | | |
|Описание         +------------------------------------------------+ +-----+ |
|инвестиции       |                                                | +-----+ |
|                 |                                                | | | | | |
|                 +------------------------------------------------+ +-----+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Наименование     +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его   |                                                        | |
|адрес            |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Число акций +-----------+ Общий номинал +-------------------+ Дата приобре- |
|            | | | | | | |               | | | | | | | | | | | тения         |
|            +-----------+               +-------------------+               |
+--------------------------------------------------------+                   |
|Дата начисления дивидендов, процентов    +-----------+  |     +-----------+ |
|                                         | | | | | | |  |     | | | | | | | |
|                                         +-----------+  |     +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию     +-----------+       |Ставка      +---+               |
|                     А | | | | | | |       |процента  D | | |               |
|                       +-----------+       |            +---+               |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от дочерней  +-----------------+ |Проценты    +-----------------+ |
|компании             B | | | | | | | | | | |по госу-  E | | | | | | | | | | |
|                       +-----------------+ |дарствен-   +-----------------+ |
|                                           |ным ценным                      |
|                                           |бумагам                         |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от других    +-----------------+ |Другие      +-----------------+ |
|компаний             C | | | | | | | | | | |проценты  F | | | | | | | | | | |
|                       +-----------------+ |            +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма удержанного налога +-----------------+             Ставка налога +---+|
|                         | | | | | | | | | |                           | | ||
|                         +-----------------+                           +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога по Соглаше- +-----------------+ Ставка налога по Соглаше- +---+|
|нию                      | | | | | | | | | | нию                       | | ||
|                         +-----------------+                           +---+|
+----------------------------------------------------------------------------+
|Общая сумма налога, подлежащая возврату             |+---------------------+
|                                                    || | | | | | | | | | | |
|                                                    |+---------------------+
+----------------------------------------------------+
     Приложение на    страницах
     * - по справочнику "BIC directory"


Форма 1012DT(2002)                                              Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа                                                  |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код     +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета               +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Заявляю, что:                                                           |
|    - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской  |
|Федерации;                                                                  |
|    - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось          |
|фактическое право на получение этих доходов;                                |
|                                                                            |
|    Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                 |
|                                                                            |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Должность      |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Имя            |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+         +-------------+         +-----------+                |
|                       |             | Подпись | | | | | | | Дата           |
|                       +-------------+         +-----------+                |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
|    лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
|                                                название страны             |
|    в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/   |
|    Российской Федерацией и                                                 |
|    ________________________________________________________________________|
|                             название страны                                |
|      Заявленные доходы подлежат +-+                                        |
|                                 | |                                        |
|                                 +-+ налогообложению в стране постоянного   |
|                     не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+)         |
|                                 | |                           |Х|          |
|                                 +-+                           +-+          |
|+------------+         +-----------------------------------+ Дата и место   |
||            |         |                                   | заполнения     |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Подпись        |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+                                                              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации                       |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Подлежит возврату    Сумма цифрами +-----------------------+                |
|                                   | | | | | | | | | | | | |                |
|                                   +-----------------------+                |
|Сумма прописью    +-------------------------------------------------------+ |
|                  |                                                       | |
|                  +-------------------------------------------------------+ |
|Начальник/Зам. начальника                            Печать +--------------+|
|            налогового органа                               |              ||
|  +------------------------+         +----------+           |              ||
|  |                        | Подпись |          | Дата      |              ||
|  +------------------------+         +----------+           |              ||
+----------------------------------------------------------- |              ||
|Возврат произведен      Сумма+-----------------------+      |              ||
|                             | | | | | | | | | | | | |      |              ||
|                             +-----------------------+      +--------------+|
|Подпись должностного лица        Дата                                       |
|+----------------------------+   +----------+                               |
||                            |   |          |                               |
|+----------------------------+   +----------+                               |
+----------------------------------------------------------------------------+


                                 _____________



     Приложение N 2
     к Приказу МНС России
     от 15.01.2002
     N БГ-3-23/13


В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
______________________________________________________________________
Соглашение об  избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________

+----------------------------------------------------------------------------+
|   Форма 1012DT(2002)   |           ЗАЯВЛЕНИЕ             |за               |
|       МНС России       |   иностранной организации на    |   +-+           |
|                        |возврат сумм налогов, удержанных |200| |           |
|                        |   с дивидендов и процентов      |   +-+           |
|                        |        от источников в          |                 |
|                        |      Российской Федерации       |                 |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                         |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код*    +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН                       +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
|                                                                            |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       |
|Полное наимено-  +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес,    |                                                        | |
|телефон          +--------------------------------------------------------+ |
|ИНН              +-------------------------------------+                    |
|                 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|                 +-------------------------------------+                    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции                                        Код валюты*    +-----+ |
|                                                                    | | | | |
|Описание         +------------------------------------------------+ +-----+ |
|инвестиции       |                                                | +-----+ |
|                 |                                                | | | | | |
|                 +------------------------------------------------+ +-----+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Наименование     +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его   |                                                        | |
|адрес            |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Число акций +-----------+ Общий номинал +-------------------+ Дата приобре- |
|            | | | | | | |               | | | | | | | | | | | тения         |
|            +-----------+               +-------------------+               |
+--------------------------------------------------------+                   |
|Дата начисления дивидендов, процентов    +-----------+  |     +-----------+ |
|                                         | | | | | | |  |     | | | | | | | |
|                                         +-----------+  |     +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию     +-----------+       |Ставка      +---+               |
|                     А | | | | | | |       |процента  D | | |               |
|                       +-----------+       |            +---+               |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от дочерней  +-----------------+ |Проценты    +-----------------+ |
|компании             B | | | | | | | | | | |по госу-  E | | | | | | | | | | |
|                       +-----------------+ |дарствен-   +-----------------+ |
|                                           |ным ценным                      |
|                                           |бумагам                         |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от других    +-----------------+ |Другие      +-----------------+ |
|компаний             C | | | | | | | | | | |проценты  F | | | | | | | | | | |
|                       +-----------------+ |            +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма удержанного налога +-----------------+             Ставка налога +---+|
|                         | | | | | | | | | |                           | | ||
|                         +-----------------+                           +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога по Соглаше- +-----------------+ Ставка налога по Соглаше- +---+|
|нию                      | | | | | | | | | | нию                       | | ||
|                         +-----------------+                           +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма налога, подлежащая возврату             |+---------------------+|
|                                                    || | | | | | | | | | | ||
|                                                    |+---------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------+
     Приложение на    страницах
     * - по справочнику "BIC directory"


Форма 1012DT(2002)                                              Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа                                                  |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код     +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета               +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Заявляю, что:                                                           |
|    - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской  |
|Федерации;                                                                  |
|    - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось          |
|фактическое право на получение этих доходов;                                |
|                                                                            |
|    Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                 |
|                                                                            |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Должность      |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Имя            |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
|                       |                                   | Подпись        |
|                       +-----------------------------------+                |
|                       +-----------+                                        |
|                       | | | | | | | Дата                                   |
|                       +-----------+                                        |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
|    лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
|                                                название страны             |
|    в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/   |
|    Российской Федерацией и                                                 |
|    ________________________________________________________________________|
|                             название страны                                |
|      Заявленные доходы подлежат +-+                                        |
|                                 | |                                        |
|                                 +-+ налогообложению в стране постоянного   |
|                     не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+)         |
|                                 | |                           |Х|          |
|                                 +-+                           +-+          |
|+------------+         +-----------------------------------+ Дата и место   |
||            |         |                                   | заполнения     |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Подпись        |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+                                                              |
+----------------------------------------------------------------------------+


                                 _____________



     Приложение N 2
     к Приказу МНС России
     от 15.01.2002
     N БГ-3-23/13


Заявителю ____________________________________________________________
Соглашение об  избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________

+----------------------------------------------------------------------------+
|   Форма 1012DT(2002)   |           ЗАЯВЛЕНИЕ             |за               |
|       МНС России       |   иностранной организации на    |   +-+           |
|                        |возврат сумм налогов, удержанных |200| |           |
|                        |   с дивидендов и процентов      |   +-+           |
|                        |        от источников в          |                 |
|                        |      Российской Федерации       |                 |
+----------------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                         |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код*    +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН                       +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
|                                                                            |
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       |
|Полное наимено-  +--------------------------------------------------------+ |
|вание, адрес,    |                                                        | |
|телефон          +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН              +-------------------------------------+                    |
|                 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|                 +-------------------------------------+                    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции                                        Код валюты*    +-----+ |
|                                                                    | | | | |
|Описание         +------------------------------------------------+ +-----+ |
|инвестиции       |                                                | +-----+ |
|                 |                                                | | | | | |
|                 +------------------------------------------------+ +-----+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Наименование     +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его   |                                                        | |
|адрес            |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Число акций +-----------+ Общий номинал +-------------------+ Дата приобре- |
|            | | | | | | |               | | | | | | | | | | | тения         |
|            +-----------+               +-------------------+               |
+--------------------------------------------------------+                   |
|Дата начисления дивидендов, процентов    +-----------+  |     +-----------+ |
|                                         | | | | | | |  |     | | | | | | | |
|                                         +-----------+  |     +-----------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию     +-----------+       |Ставка      +---+               |
|                     А | | | | | | |       |процента  D | | |               |
|                       +-----------+       |            +---+               |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от дочерней  +-----------------+ |Проценты    +-----------------+ |
|компании             B | | | | | | | | | | |по госу-  E | | | | | | | | | | |
|                       +-----------------+ |дарствен-   +-----------------+ |
|                                           |ным ценным                      |
|                                           |бумагам                         |
+-------------------------------------------+--------------------------------|
|Дивиденды от           +-----------------+ |Другие      +-----------------+ |
|других               C | | | | | | | | | | |проценты  F | | | | | | | | | | |
|компаний               +-----------------+ |            +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма удержанного налога +-----------------+             Ставка налога +---+|
|                         | | | | | | | | | |                           | | ||
|                         +-----------------+                           +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма налога по Соглаше- +-----------------+ Ставка налога по Соглаше- +---+|
|нию                      | | | | | | | | | | нию                       | | ||
|                         +-----------------+                           +---+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Общая сумма налога, подлежащая возврату             |+---------------------+|
|                                                    || | | | | | | | | | | ||
|                                                    |+---------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------+
     Приложение на    страницах
     * - по справочнику "BIC directory"


Форма 1012DT(2002)                                              Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа                                                  |
|                                                                            |
|Наименование     +---------------------------------------------------------+|
|                 |                                                         ||
|                 |                                                         ||
|                 +---------------------------------------------------------+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Полный адрес     +--------------------------------------------------------+ |
|                 |                                                        | |
|                 +--------------------------------------------------------+ |
|                Страна +---------------------------+          Код     +---+ |
|                       |                           |                  | | | |
|                       +---------------------------+                  +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Номер счета               +---------------------------------------------+   |
|                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   |
|                          +---------------------------------------------+   |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Заявляю, что:                                                           |
|    - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской  |
|Федерации;                                                                  |
|    - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось          |
|фактическое право на получение этих доходов;                                |
|                                                                            |
|    Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                 |
|                                                                            |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Должность      |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Имя            |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
|                       |                                   | Подпись        |
|                       +-----------------------------------+                |
|                       +-----------+                                        |
|                       | | | | | | | Дата                                   |
|                       +-----------+                                        |
+----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    |
+----------------------------------------------------------------------------|
|    Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________|
|    лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________|
|                                                название страны             |
|    в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/   |
|    Российской Федерацией и                                                 |
|    ________________________________________________________________________|
|                             название страны                                |
|      Заявленные доходы подлежат +-+                                        |
|                                 | |                                        |
|                                 +-+ налогообложению в стране постоянного   |
|                     не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+)         |
|                                 | |                           |Х|          |
|                                 +-+                           +-+          |
|+------------+         +-----------------------------------+ Дата и место   |
||            |         |                                   | заполнения     |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Подпись        |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+                                                              |
+----------------------------------------------------------------------------+



+-----------------------------------------------------+
|Приложение к Форме 1012DT(2002)                      |
|+-----------------------------------+ наименование   |
||                                   | иностранной    |
|+-----------------------------------+ организации    |
|                                                     |
|+----------------------++-----------+ Дата (из       |
||                      || | | | | | | раздела 4)     |
|+----------------------++-----------+                | Лист N
+-----------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
|1.| Описание   | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+--+ инвестиции | |                                                 | | | | ||
|               | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+---------------+------------------------------------------------------------|
|Наименование   | +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его | |                                                        | |
|адрес          | +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Количество акций        Общий номинал                    Дата приобретения  |
|+-----------+           +-------------------+            +-----------+      |
|| | | | | | |           | | | | | | | | | | |            | | | | | | |      |
|+-----------+           +-------------------+            +-----------+      |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дата начисления дивидендов, процентов |+-----------+| Код валюты     +-----+|
|                                      || | | | | | ||                | | | ||
|                                      |+-----------+|                +-----+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию     +-----------+       |Ставка      +---+               |
|                     А | | | | | | |       |процента  D | | |               |
|                       +-----------+       |            +---+               |
+-------------------                        +---------                       |
|Дивиденды от дочерней  +-----------------+ |Проценты    +-----------------+ |
|компании             B | | | | | | | | | | |по госу-  E | | | | | | | | | | |
|                       +-----------------+ |дарствен-   +-----------------+ |
+-------------------                        |ным ценным                      |
|Дивиденды от других    +-----------------+ |бумагам                         |
|компаний             C | | | | | | | | | | |                                |
|                       +-----------------+ +---------                       |
|                                           |Другие      +-----------------+ |
|                                           |проценты  F | | | | | | | | | | |
|                                           |            +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
|2.| Описание   | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+--+ инвестиции | |                                                 | | | | ||
|               | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+---------------+------------------------------------------------------------|
|Наименование   | +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его | |                                                        | |
|адрес          | +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Количество акций        Общий номинал                    Дата приобретения  |
|+-----------+           +-------------------+            +-----------+      |
|| | | | | | |           | | | | | | | | | | |            | | | | | | |      |
|+-----------+           +-------------------+            +-----------+      |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дата начисления дивидендов, процентов |+-----------+| Код валюты     +-----+|
|                                      || | | | | | ||                | | | ||
|                                      |+-----------+|                +-----+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию     +-----------+       |Ставка      +---+               |
|                     А | | | | | | |       |процента  D | | |               |
|                       +-----------+       |            +---+               |
+-------------------                        +---------                       |
|Дивиденды от дочерней  +-----------------+ |Проценты    +-----------------+ |
|компании             B | | | | | | | | | | |по госу-  E | | | | | | | | | | |
|                       +-----------------+ |дарствен-   +-----------------+ |
+-------------------                        |ным ценным                      |
|Дивиденды от других    +-----------------+ |бумагам                         |
|компаний             C | | | | | | | | | | |                                |
|                       +-----------------+ +---------                       |
|                                           |Другие      +-----------------+ |
|                                           |проценты  F | | | | | | | | | | |
|                                           |            +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+


Форма 1012DT(2002)                                              Стр.2
+----------------------------------------------------------------------------+
|3.| Описание   | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+--+ инвестиции | |                                                 | | | | ||
|               | +-------------------------------------------------+ +-----+|
+---------------+------------------------------------------------------------|
|Наименование   | +--------------------------------------------------------+ |
|должника и его | |                                                        | |
|адрес          | +--------------------------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    +-+     +-+              |
|организацией иностранной организации               | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   +-+     +-+              |
|по отношению к иностранной организации             | | Да  | | Нет          |
|                                                   +-+     +-+              |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Количество акций        Общий номинал                    Дата приобретения  |
|+-----------+           +-------------------+            +-----------+      |
|| | | | | | |           | | | | | | | | | | |            | | | | | | |      |
|+-----------+           +-------------------+            +-----------+      |
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дата начисления дивидендов, процентов |+-----------+| Код валюты     +-----+|
|                                      || | | | | | ||                | | | ||
|                                      |+-----------+|                +-----+|
+----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию     +-----------+       |Ставка      +---+               |
|                     А | | | | | | |       |процента  D | | |               |
|                       +-----------+       |            +---+               |
+-------------------                        +---------                       |
|Дивиденды от дочерней  +-----------------+ |Проценты    +-----------------+ |
|компании             B | | | | | | | | | | |по госу-  E | | | | | | | | | | |
|                       +-----------------+ |дарствен-   +-----------------+ |
+-------------------                        |ным ценным                      |
|Дивиденды от других    +-----------------+ |бумагам                         |
|компаний             C | | | | | | | | | | |                                |
|                       +-----------------+ +---------                       |
|                                           |Другие      +-----------------+ |
|                                           |проценты  F | | | | | | | | | | |
|                                           |            +-----------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
|   Заявляю, что:                                                            |
|   - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской   |
|Федерации;                                                                  |
|   - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на  |
|получение этих доходов;                                                     |
|                                                                            |
|   Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                  |
|                                                                            |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Должность      |
||            | Печать  +-----------------------------------+                |
||            |         +-----------------------------------+                |
||            |         |                                   | Имя            |
||            |         +-----------------------------------+                |
|+------------+         +-----------------------------------+                |
|                       |                                   | Подпись        |
|                       +-----------------------------------+                |
|                       +-----------+                                        |
|                       | | | | | | | Дата                                   |
|                       +-----------+                                        |
+----------------------------------------------------------------------------+


                                 ____________