Приказ минздравмедпрома рф от 14.03.1995 n 60 об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов (вместе с положением о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения, утв. приказом минздрава рф n 186, минобразования рф n 272 от 30.06.1992)

проходы (наличие выделений).
Исследование органов кровообращения начинают с определения частоты сердечных сокращений, наполнения пульса, ритма, напряжения. Перкуссией и пальпацией определяются границы сердца, верхушечный и сердечный толчок. При аускультации отмечают звучность и чистоту тонов. В случаях выявления сердечных шумов проводят исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой. Устанавливают характер шумов, локализацию оптимальной слышимости.
Оценка результатов ортостатической пробы: учащение пульса за 1 минуту менее 16 - хороший результат, от 16 до 20 - средний, более 20 - ниже среднего результат.
Оценка результатов пробы с 20 приседаниями за 30 секунд: время восстановления пульса к исходному уровню: менее 3-х минут - хороший результат, от 3-х до 4-х минут - средний, более 4-х минут - ниже среднего результат.
В процессе исследования органов пищеварения выясняют состояние аппетита, характер стула, наличие и характер болей в животе, связь их с приемом пищи (до или после еды) и наличием диспептических явлений (тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги).
Осмотр начинают с полости рта: отмечают состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов. Выявляются симптомы хронической интоксикации (бледность кожных покровов, орбитальные тени).
Пальпаторно определяют состояние (напряжение) мышц живота, наличие и локализацию болевых точек (эпигастральная и пилородуоденальной областей, точка желчного пузыря в правом подреберье, левое подреберье, область сигмы).
Устанавливают размеры печени и селезенки, их консистенцию, чувствительность, симптомы раздражения желчного пузыря (Ортнера, Мюсси, Менделя) для сравнения проверяются с обеих сторон.
При оценке состояния мочевыделительной системы выявляют наличие в анамнезе частых простудных заболеваний и ангин, бессимптомных повышений температуры, отягощенной наследственности по почечной патологии, в том числе при беременности у матери.
Уточняют жалобы на частые и болезненные мочеиспускания, задержки и недержание мочи, боли в животе и пояснице.
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (бледность), отеки, повышение АД, наличие вагинитов у девочек, положительный симптом Пастернацкого, изменения в анализах мочи.
При осмотре девочек 5 - 10 классов особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам. Наличие отклонений или нарушений в темпах полового развития, менструальной функции, состоянии половых органов требуют направления в гинекологический кабинет для детей и подростков.
Дополнительная информация
При осмотре необходимо учитывать информацию, содержащуюся в анкетном скрининг - тесте <*>, данные лабораторных исследований крови, мочи, кала, показатели АД. При отсутствии в бригаде гинеколога и эндокринолога оценку полового развития дает педиатр.
--------------------------------
<*> См. Методическое пособие "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг - тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (под редакцией академика РАМН Г.Н. Сердюковской). М., 1993. Утверждено Минздравом РФ в 1992 г.
При осмотре обращают внимание на внешний вид, телосложение, конституцию, питание, выражение лица, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.
При изучении состояния кожи обращается внимание на наличие в анамнезе экссудативного диатеза, кожных реакций на прививки и лекарства, нарушений пигментного обмена, а также на наследственную отягощенность по кожным, обменным и эндокринным заболеваниям.
При осмотре обращается внимание на патологические изменения кожных покровов, волос, ногтей. Описывается локализация, характер и размеры сыпи или других изменений, их связь с приемом пищи или лекарств, состояние лимфатических узлов.
При оценке состояния дыхательной системы выявляют наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, аллергий, коклюша.
Уточняют жалобы на кашель, одышку, изменение голоса. При объективном обследовании определяют состояние верхних дыхательных путей (носа, гортани), характер перкуторного звука над легкими, состояние дыхания и наличие хрипов в легких при аускультации.
Проверить дыхательную функцию носа можно с помощью небольшого кусочка ваты, поднесенного сначала к одной, затем к другой ноздре ребенка. При свободном носовом дыхании ватка быстро отклоняется в сторону (наиболее частой причиной затрудненного носового дыхания у детей является ринит, аденоидные вегетации, искривление носовой перегородки).
При исследовании состояния эндокринной системы обращают внимание на внешний вид исследуемого (пропорциональность телосложения, длина и масса тела, состояние подкожно - жирового слоя), отмечают степень развития вторичных половых признаков: Ax - оволосение в подмышечных впадинах, P - развитие волос на лобке, Ma - развитие грудных желез, Me - возраст появления менструаций.
1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р0 - отсутствие волос; Р1 - единичные короткие волосы; Р2 - волосы в центре лобка, густые, длинные; Р3 - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные; Р4 - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения).
2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах: Ах0 - отсутствие волос; Ах1 - единичные волосы; Ах2 - волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ах3 - волосы по всей подмышечной области, густые.
3. Стадии развития грудных желез: Ма - детская стадия; Ма1 - сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются; Ма2 - околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются; Ма3 - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке; Ма4 - женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине.
Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например, Ах1F2 у мальчиков или МА1Ах1Р2 у девочек и т.д. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в таблице. С 11-летнего возраста у девочек к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+, Ме-) регул.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ПЕДИАТРОМ
РЕБЕНКА НА КОНСУЛЬТАЦИЮ К ВРАЧУ - СПЕЦИАЛИСТУ
----T-------------------T----------------------------------------¬
¦ N ¦ Врач - специалист ¦ Основные показания ¦
¦п/п¦ ¦ ¦
+---+-------------------+----------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---+-------------------+----------------------------------------+
¦1. ¦Эндокринолог ¦1. Наличие сведений об эндокринных забо-¦
¦ ¦ ¦ леваниях (сахарный диабет, тиреоток- ¦
¦ ¦ ¦ сикоз, ожирение и др.) у ближайших ¦
¦ ¦ ¦ родственников. ¦
¦ ¦ ¦2. Жалобы на повышенную жажду, диурез, ¦
¦ ¦ ¦ сухость во рту, значительную потерю в¦
¦ ¦ ¦ весе при нормальном или даже повышен-¦
¦ ¦ ¦ ном аппетите, чрезмерную раздражи- ¦
¦ ¦ ¦ тельность, беспокойство. ¦
¦ ¦ ¦3. Наличие клинических проявлений раз- ¦
¦ ¦ ¦ личных эндокринных расстройств: ¦
¦ ¦ ¦ гиперпигментация на коже, слизистой ¦
¦ ¦ ¦ оболочке рта, конъюнктиве глаз; ¦
¦ ¦ ¦ гипертрихоз, гирсутизм, наличие ¦
¦ ¦ ¦ полос растяжения, экзофтальм, избы- ¦
¦ ¦ ¦ точная масса тела (более чем на ¦
¦ ¦ ¦ 16%), истощение, крипторхизм, высо- ¦
¦ ¦ ¦ кое артериальное давление, наличие ¦
¦ ¦ ¦ сахара в моче ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦Гинеколог ¦1. Наличие в анамнезе сведений об отста-¦
¦ ¦ ¦ вании в физическом и половом разви- ¦
¦ ¦ ¦ тии, высоком инфекционном индексе, ¦
¦ ¦ ¦ отсутствии менструаций после 13 лет, ¦
¦ ¦ ¦ появлении вторичных половых призна- ¦
¦ ¦ ¦ ков до 9 лет. ¦
¦ ¦ ¦2. Жалобы на боли в животе, соматически ¦
¦ ¦ ¦ не обусловленные, не болезненные, ¦
¦ ¦ ¦ нерегулярные, длительные (более 8 ¦
¦ ¦ ¦ дней), обильные менструации, гнойные ¦
¦ ¦ ¦ выделения из половых путей, зуд в ¦
¦ ¦ ¦ области половых органов. ¦
¦ ¦ ¦3. Наличие отставания в развитии вторич-¦
¦ ¦ ¦ ных половых признаков, патологическое¦
¦ ¦ ¦ оволосение; опухоли в животе; лейко- ¦
¦ ¦ ¦ цитурия ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦Невропатолог и ¦1. Наличие в анамнезе травм черепа, в ¦
¦ ¦психиатр ¦ том числе и родовых, инфекционных ¦
¦ ¦ ¦ заболеваний нервной системы (менинги-¦
¦ ¦ ¦ ты, менингоэнцефалиты), судорожных ¦
¦ ¦ ¦ синдромов при заболеваниях, обмороч- ¦
¦ ¦ ¦ ных состояний, ночного недержания ¦
¦ ¦ ¦ мочи. ¦
¦ ¦ ¦2. Жалобы на стойкие головные боли у ¦
¦ ¦ ¦ соматически здорового школьника, ¦
¦ ¦ ¦ головокружение, тошноты, рвоты, обмо-¦
¦ ¦ ¦ рочные состояния, нарушения формулы ¦
¦ ¦ ¦ сна, снохождение, сноговорение, ¦
¦ ¦ ¦ бессонница, раздражительность, плак- ¦
¦ ¦ ¦ сивость, беспокойство, рассеянность, ¦
¦ ¦ ¦ снижение памяти. ¦
¦ ¦ ¦3. Наличие клинических проявлений психо-¦
¦ ¦ ¦ нервных расстройств: асимметрия ¦
¦ ¦ ¦ лица, параличи, парезы конечностей, ¦
¦ ¦ ¦ миотонии, мышечные атрофии, признаки ¦
¦ ¦ ¦ болезни Дауна, расстройства вегета- ¦
¦ ¦ ¦ тивной нервной системы (лабильность ¦
¦ ¦ ¦ пульса, акроцианоз, гипергидроз), ¦
¦ ¦ ¦ нарушения артериального давления, ¦
¦ ¦ ¦ насильственные движения, умственная ¦
¦ ¦ ¦ отсталость, неправильные формы пове- ¦
¦ ¦ ¦ дения (психопатоподобные, выраженная ¦
¦ ¦ ¦ двигательная расторможенность) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4. ¦Отоларинголог ¦1. Наличие в анамнезе частых острых ¦
¦ ¦ ¦ респираторных заболеваний, ангин, ¦
¦ ¦ ¦ отитов, носовых кровотечений. ¦
¦ ¦ ¦2. Жалобы на снижение слуха, затруднен- ¦
¦ ¦ ¦ ное носовое дыхание, упорные головные¦
¦ ¦ ¦ боли в лобной части, головокружения, ¦
¦ ¦ ¦ повышенную возбудимость вестибулярно-¦
¦ ¦ ¦ го анализатора ("укачивание" в транс-¦
¦ ¦ ¦ порте). ¦
¦ ¦ ¦3. Наличие снижения остроты слуха, ¦
¦ ¦ ¦ гипертрофия небных миндалин, увеличе-¦
¦ ¦ ¦ ния и болезненности подчелюстных и ¦
¦ ¦ ¦ шейных лимфоузлов, аденоидного типа ¦
¦ ¦ ¦ выражение лица; гнойные выделения из ¦
¦ ¦ ¦ носа и уха ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦5. ¦Хирург ¦1. Наличие в анамнезе локальных болей в ¦
¦ ¦ ¦ позвоночнике, в коленном, тазобедрен-¦
¦ ¦ ¦ ном суставах (туберкулезный гонит, ¦
¦ ¦ ¦ коксит), выпадение прямой кишки. ¦
¦ ¦ ¦2. Жалобы на часто повторяющиеся присту-¦
¦ ¦ ¦ пы острых болей в животе, постоянные ¦
¦ ¦ ¦ запоры, примеси свежей крови в кале, ¦
¦ ¦ ¦ затрудненное мочеиспускание с резями,¦
¦ ¦ ¦ быстрая утомляемость нижних конечнос-¦
¦ ¦ ¦ тей в сочетании с непереносимостью ¦
¦ ¦ ¦ физических нагрузок. ¦
¦ ¦ ¦3. Наличие диспропорции телосложения ¦
¦ ¦ ¦ (резко развита верхняя половина туло-¦
¦ ¦ ¦ вища), венозного рисунка живота, ¦
¦ ¦ ¦ варикозного расширения вен нижних ¦
¦ ¦ ¦ конечностей, расширения пупочного, ¦
¦ ¦ ¦ паховых колец, грыжевых выпячиваний в¦
¦ ¦ ¦ области белой линии живота, криптор- ¦
¦ ¦ ¦ хизма ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦6. ¦Ортопед ¦1. Наличие в анамнезе переломов костей с¦
¦ ¦ ¦ нарушением функции, повторных перело-¦
¦ ¦ ¦ мов, остаточных явлений перенесенного¦
¦ ¦ ¦ полиомиелита, родовой травмы. ¦
¦ ¦ ¦2. Жалобы на упорные боли в конечностях,¦
¦ ¦ ¦ суставах, позвоночнике. ¦
¦ ¦ ¦3. Наличие при объективном исследовании ¦
¦ ¦

Постановления и Указы »