Приказ минздравсоцразвития рф от 03.02.2005 n 112 о статистических формах службы медицины катастроф министерства здравоохранения и социального развития российской федерации
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10
¦
+-----+-----------+----+------+----+------+----+------+----+-----+
+-----+-----------+----+------+----+------+----+------+----+-----+
+-----+-----------+----+------+----+------+----+------+----+-----+
L-----+-----------+----+------+----+------+----+------+----+------
19.
Транспортные средства, использованные
для эвакуации
пострадавших в
ЧС
---------------------------T-----T--------------T-----T----------¬
¦ Вид ¦N ¦ Число
¦Число¦Число эва-¦
¦ транспортных
средств
¦стро-¦использованных¦выез-¦куирован- ¦
¦ ¦ки ¦ транспортных ¦дов
¦ных пора- ¦
¦ ¦ ¦
средств ¦ ¦женных ¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦Автотранспорт - всего ¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦ -
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ санитарный ¦ 2 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦
общего назначения - всего¦ 3 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦ -
из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
автобусы ¦ 4 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦
легковой ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦
грузовой ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦Воздушный транспорт ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦- всего ¦ 7 ¦ ¦
¦ ¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦ -
из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ самолеты - всего ¦ 8 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦ -
в том числе санитарные¦ 9 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦
вертолеты - всего ¦ 10 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦ -
в том числе санитарные¦ 11 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦Железнодорожный транспорт ¦ 12 ¦ ¦
¦ ¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦ -
в том числе санитарный ¦ 13 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦Водный транспорт ¦ 14 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦ -
в том числе санитарный ¦ 15 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
¦Прочий (расшифровать) ¦ 16 ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------+-----+--------------+-----+----------+
L--------------------------+-----+--------------+-----+-----------
Должность и фамилия подписавшего
Донесение (последующие и
заключительное)
__________________________________________________
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 3
февраля 2005 г. N 112
Наименование учреждения
Наименование
учреждения Медицинская
документация
(формирования)
(формирования)
Форма N 167/у-05
службы медицины катастроф
службы медицины
катастроф
Утверждена
Приказом
Минздравсоцразвития
России
от 3 февраля 2005 г. N
112
------------------------------------------------------------¬
-----------------------------------------------------------¬
¦
Сопроводительный лист N ¦ Л ¦
Талон к Сопроводительному листу N
¦
¦ (для пораженного в чрезвычайной
ситуации) ¦ И ¦ (для пораженного в
чрезвычайной ситуации) ¦
¦
¦ Н ¦
¦
¦1. Фамилия
________________________________________________¦ И ¦1. Фамилия
_______________________________________________¦
¦2. Имя
____________________________________________________¦ Я ¦2. Имя
___________________________________________________¦
¦3.
Отчество _______________________________________________¦ ¦3.
Отчество ______________________________________________¦
¦
(со слов, по документам) ¦ О ¦
(со слов, по документам)
¦
¦4. Пол: 1-м 2-ж (подчеркнуть) 5. Возраст
(лет, мес.) ______¦ Т ¦4. Пол: 1-м 2-ж (подчеркнуть) 5.
Возраст (лет, мес.) _____¦
¦6. Наименование
источника ЧС <*> __________________________¦ Р ¦6.
Наименование источника ЧС
_____________________________¦
¦___________________________________________________________¦ Е
¦__________________________________________________________¦
¦7.
Место возникновения ЧС _________________________________¦
З ¦7. Место возникновения ЧС
________________________________¦
¦___________________________________________________________¦ А
¦__________________________________________________________¦
¦
(вписать адрес) ¦ ¦
(вписать адрес) ¦
¦8.
Диагноз ________________________________________________¦ ¦8.
Дата и время поражения "__" час. "__" мин.
¦
¦___________________________________________________________¦
¦__________ 20__ г. ¦
¦___________________________________________________________¦ ¦9. Вид
оказанной помощи: 1 - первая медицинская, 2
-¦
¦9. Состояние здоровья: 1 - контакт
с больным или¦ ¦доврачебная, 3 - первая
врачебная, 4 - квалифицированная,¦
¦возможность заражения; 2 - легко
пораженный; 3 - средней¦ ¦5 -
специализированная (подчеркнуть)
¦
¦тяжести; 4 - тяжелый; 5 - крайне
тяжелый (подчеркнуть) ¦ ¦10. Оказанная
помощь (1 - остановка кровотечения, 2 -¦
¦10. Вид оказанной помощи: 1 - первая
медицинская,¦ ¦искусственное дыхание, 3 -
кардиостимуляция, 4 - операция,¦
¦2 -
доврачебная, 3 - первая врачебная, 4 -¦
¦5 - инъекции, 6 - иммобилизация, 7 -
переливание крови,¦
¦квалифицированная, 5 - специализированная
(подчеркнуть) ¦ ¦8 - кровезаменителей, 9 -
наркоз (подчеркнуть) и 10 - др.¦
¦
¦ ¦(вписать)
¦
¦
¦
¦__________________________________________________________¦
¦
¦
¦__________________________________________________________¦
L------------------------------------------------------------
L-----------------------------------------------------------
------------------------------------
<*> ЧС - чрезвычайная
ситуация.
Оборотная сторона
Сопроводительного листа
Оборотная сторона Талона к
Сопроводительному
листу
------------------------------------------------------------¬
-----------------------------------------------------------¬
¦11.
Оказанная помощь: 1 - остановка
кровотечения, 2 -¦ Л ¦11. Доставлен
(медицинская эвакуация) в __________________¦
¦искусственное дыхание, 3 -
кардиостимуляция, 4 - операция,¦ И
¦__________________________________________________________¦
¦5 -
инъекции, 6 - иммобилизация, 7 - переливание
крови, 8 -¦ Н ¦11.1. "__" час. "__" мин. __________ 20__ г.
¦
¦кровезаменителей, 9 - наркоз
(подчеркнуть) и 10 - др.¦ И ¦11.2. по вызову,
принятому в "__" час. "__" мин. ¦
¦(вписать) _________________________________________________¦ Я
¦__________ 20__ г. ¦
¦___________________________________________________________¦ ¦12. Вид
эвакотранспортного средства
______________________¦
¦___________________________________________________________¦ О ¦13.
Врач _________________________________________________¦
¦12.
Доставлен (медицинская эвакуация) в
___________________¦ Т ¦ (фельдшер)
(фамилия) ¦
¦___________________________________________________________¦ Р ¦14.
Диагноз при направлении: 1 - формирования, 2 -
скорой¦
¦12.1. "__" час. "__" мин. __________ 20__ г.
¦ Е ¦медицинской помощи, 3 -
поликлиники, 4 - консультантом¦
¦12.2. по
вызову, принятому в "__" час. "__" мин. ¦ З
¦(подчеркнуть и вписать диагноз)
__________________________¦
¦__________ 20__ г.
¦ А
¦__________________________________________________________¦
¦13.
Вид эвакотранспортного средства
_______________________¦
¦__________________________________________________________¦
¦___________________________________________________________¦ ¦15.
Диагноз приемного отделения
__________________________¦
¦14. Врач
__________________________________________________¦
¦__________________________________________________________¦
¦
(фельдшер) (фамилия) ¦
¦__________________________________________________________¦
¦15.
Наименование последующего этапа
_______________________¦ ¦16. Заключительный:
______________________________________¦
¦___________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________¦
¦16.
Диагноз _______________________________________________¦
¦__________________________________________________________¦
¦___________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________¦
¦___________________________________________________________¦ ¦1 -
история болезни, 2 - амбулаторная карта, 3
-¦
¦17. Оказанная помощь на данном этапе
______________________¦ ¦патологоанатомический
протокол (подчеркнуть) N _____ ¦
¦___________________________________________________________¦ ¦17.
Операция "__" час. __________ 20__ г. ¦
¦___________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________¦
¦18.
Состояние здоровья: 1 - здоров, 2 - контакт с
больным¦
¦__________________________________________________________¦
¦или
возможность заражения, 3 - легко
пораженный, 4 -¦ ¦18. Провел в стационаре
___________ дней ____________ час.¦
¦средней
тяжести, 5 - тяжелый, 6 - крайне тяжелый¦
¦19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть)
¦
¦(подчеркнуть)
¦ ¦20. Выписан: 1 - здоровым, 2 - с
улучшением, 3 - без¦
¦19. Умер: 1 - до
начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации¦
¦улучшения, 4 - с увечьем, 5 - умер
(подчеркнуть) ¦
¦(подчеркнуть), 3 -
др. (вписать) __________________________¦ ¦_______________ 20__ г.
¦
¦"__" час. "__" мин.
__________ 20__ г. ¦ ¦21. Умер: 1 - до
начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации¦
¦20. Замечания персонала, сопровождающего
пораженного ______¦ ¦(подчеркнуть), 3 - др.
(вписать) _________________________¦
¦___________________________________________________________¦ ¦"__" час.
"__" мин. ___________ 20__ г. ¦
¦___________________________________________________________¦ ¦22.
Переведен ____________________________________________¦
¦
¦
¦_____________________ __________ 20__ г. ¦
¦
¦ ¦23. Замечания
учреждения здравоохранения _________________¦
¦ ¦
¦__________________________________________________________¦
¦
¦
¦__________________________________________________________¦
¦
¦ ¦24. Врач
___________________ отделения ___________________¦
¦
¦ ¦
(фамилия) ¦
L------------------------------------------------------------
L-----------------------------------------------------------
Приложение N 4
к Приказу
Министерства
здравоохранения и
социального
развития Российской
Федерации
от 3 февраля 2005 г. N 112
Медицинская документация
Форма N 1/МК
Утверждена
Приказом
Минздравсоцразвития России
от 3 февраля 2005 г. N 112
Сведения о медико-санитарных
последствиях
чрезвычайных ситуаций
за I квартал, первое полугодие,
9 месяцев,
год
--------------T-----T----T---------T-----------------------------T----------¬
