Приказ министерства здравоохранения мо и мофомс от 26.05.2005 n 128/65 о финансировании деятельности общих врачебных практик (вместе с порядком финансирования, оплаты медицинской помощи и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования для общих врачебных практик, положением по оплате труда врачей и среднего медицинского персонала общих врачебных практик)
А.А.
_______________________
_______________________
(Ф.И.О., подпись)
(Ф.И.О., подпись)
"___" _________ 20__ г.
"___" _________ 20__ г.
М.П.
М.П.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
СОГЛАШЕНИЕ N _______ К ДОГОВОРУ
N
_______ от "__" _______ 20__
г.
-----T---T---T----T----T---T----T---T---T---T---T---T---T----T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+----+---+---+----+----+---+----+---+---+---+---+---+---+----+---+
¦Код СМО ¦Группа символов, не содержащая
внутренних пробелов ¦
L--------+--------------------------------------------------------
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-н)
_____________ "__" __________ 20__ г.
Страховая медицинская организация
___________________________,
(наименование СМО)
именуемая в
дальнейшем "Страховщик", действующая на
основании
устава и лицензии N
______________________________________________
__________________________________________________________________
от
"__" _______ г., выданной _____________________________________
_________________________________________________________________,
в
лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной
стороны, и медицинское учреждение
________________________
_________________________________________________________________,
(наименование ЛПУ)
действующее на основании Устава (Положения)
и лицензии N ______ от
"__" _____ г., выданной
_________________________________________,
_________________________________________________________именуемое
в дальнейшем "Учреждение", в лице
_______________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны,
заключили настоящее дополнительное
соглашение о
нижеследующем:
I.
Дополнить пункт 1.1 договора на
предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному
медицинскому
страхованию следующими словами: ", в том
числе по
принципу общей врачебной
практики".
II. Дополнить пункт 2.1.1
Договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному
медицинскому
страхованию следующими словами: ", в том
числе по
принципу общей врачебной
практики".
III. Дополнить пункт 2.1.5
Договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному
медицинскому
страхованию следующими словами: ", а
также
в соответствии с утвержденными
учетными и отчетными формами по
общей
врачебной практике".
IV. Дополнить
пункт 2.1.12 договора на предоставление
лечебно-
профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию абзацем
следующего содержания:
"Вести учет
финансовых расходов ОВП в соответствии с
Временным
порядком финансирования,
оплаты медицинской помощи и
расходования
средств в системе ОМС для
общих врачебных практик".
Подпункт 2.2.11 был введен приказом
Министерства
здравоохранения МО и
МОФОМС от 29.03.2004 N 93/26. V. Дополнить раздел
2.2 договора на предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному
медицинскому
страхованию подпунктом 2.2.11 следующего
содержания:
"Ежеквартально в срок до
15 числа месяца, следующего за
отчетным, производить оценку деятельности
ОВП на основе анализа
реестров
оказанной медицинской помощи, лицевых
счетов
застрахованных граждан из числа
прикрепленного населения, а также
на
основе оценки базовых показателей".
VI.
Дополнить п. 2.2.2 договора на
предоставление лечебно-
профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному
медицинскому
страхованию абзацем следующего
содержания:
"Средства на оплату
медицинской помощи, оказанной ОВП,
определенные по подушевым нормативам ОВП,
перечислять в учреждение
в виде
дополнительного авансового платежа".
Настоящее дополнительное соглашение
вступает в силу
с __________________ 2005 года
Юридические адреса сторон и банковские
реквизиты
Учреждение:
Наименование: ________________________________________________
Юридический адрес:
___________________________________________
ИНН
___________________ КПП __________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ________________________________
Р/с ___________________ в ____________________________________
(наименование банка)
К/с ___________________ БИК __________________________________
Страховщик:
Наименование:
________________________________________________
Юридический адрес:
___________________________________________
ИНН
___________________ КПП __________________________________
ОКПО __________________ ОКОНХ ________________________________
Р/с ___________________ в ____________________________________
(наименование банка)
К/с ___________________ БИК __________________________________
Подписи сторон
Учреждение:
Страховщик:
____________________
_______________________
(должность)
(должность)
____________________
_______________________
(Ф.И.О., подпись)
(Ф.И.О., подпись)
"__" ________ 20_ г.
"___" __________ 20_ г.
М.П.
М.П.
Приложение 5
к приказу
Минздрава
Московской области и
МОФОМС
от 26 мая 2005 г. N
128/65
Представляется в МОФОМС до 15 числа
месяца, предшествующего
финансированию
ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ
ОВП
От СМО __________________ на ___________ 200_
г.
(наименование СМО)
(месяц)
--------------T---------------------------------------------------T------T-------T----------¬
¦Код ¦Застрахованные жители
Московской области ¦Сумма ¦Сумма
¦Сумма ¦
¦медицинского
¦(прикрепленные к ОВП) <**>
¦<***> ¦фин. ¦заявки ¦
¦учреждения
+----------------T----------------T-----------------+(руб.)¦санк. ¦
¦
¦<*> ¦Младше
¦Трудоспособного ¦Старше ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦трудоспособного
¦возраста ¦трудоспособного ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦возраста ¦
¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----------------+----------------+-----------------+------+-------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5
¦ 6 ¦7 = 5 - 6 ¦
+-------------+----------------+----------------+-----------------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------+----------------+----------------+-----------------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------+----------------+----------------+-----------------+------+-------+----------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L-------------+----------------+----------------+-----------------+------+-------+-----------
Руководитель
СМО ___________________
М.П.
Гл. бухгалтер
______________________
Дата
-------------------------------
<*> Код медицинского учреждения
(входящего медицинского учреждения,
подразделения), в состав которого входит
ОВП, определяется по справочнику ЛПУ.
<**> Категории прикрепленного населения
определяются по возрасту на основании
данных регистра застрахованных по ОМС
конкретной СМО по возрасту (дате рождения)
на дату формирования заявки (младше
трудоспособного возраста - 17 лет 11 месяцев и
29 дней, старше трудоспособного возраста -
старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для
мужчин, трудоспособного возраста -
остальные возрастные группы).
<***>
Сумма определяется сложением произведений
количества прикрепленного населения
каждой возрастной группы на
соответствующий подушевой норматив
(ПНФвоп).
