Статья. "Решение Общественного совета по защите прав пациентов Росздравнадзора и страховщиков по вопросу права на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения" (А.А.Старченко, М.Ю.Фуркалюк, И.В.Рыкова) ("Менеджер здравоохранения", 2009, n 8)

"Менеджер здравоохранения", 2009, N 8
РЕШЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННОГО СОВЕТА ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ
РОСЗДРАВНАДЗОРА И СТРАХОВЩИКОВ ПО ВОПРОСУ ПРАВА НА
БЕСПЛАТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И
МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
От редакции:
Во втором номере нашего журнала за этот год был опубликован материал Ф.Н.Кадырова "Запретят ли платные услуги в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения?". Материал вызвал большой отклик. Сегодня мы публикуем новый материал, явившийся откликом на указанную публикацию. Редакция с уважением отнеслась к присланному нам материалу, который мы публикуем без купюр. Мы всей душой поддерживаем тревоги авторов и их заботу о правах граждан. Тем не менее, хотелось бы дать небольшой комментарий.
Авторы упорно настаивают на неконституционности платных медицинских услуг, игнорируя общеизвестные юридические решения (приведенные, кстати, в публикации журнала, с которой авторы не согласны), в частности, Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 6 июня 2002 года N 115-О, в котором сказано, что оказание платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения (цитируем ред.) "...не противоречит статье 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации...". Оставим на совести авторов и ироничные фразы типа: "Общественному совету не известно ни одно учреждение здравоохранения, которое привлекло бы для этих целей кредитные средства". Редакции такие учреждения известны. Но суть в другом. Очевидно, уважаемые авторы не знакомы с Положением части 4 статьи 161 Бюджетного кодекса РФ, в которой закреплено, что "Бюджетное учреждение не имеет права получать кредиты (займы)". Странно при наличии подобной статьи в Бюджетном кодексе РФ сетовать на некорректность поведения учреждений. Кстати, известные нам учреждения не нарушали закон - они брали кредиты еще до выхода Бюджетного кодекса РФ. Авторы приводят примеры некорректного оказания платных медицинских услуг, с которыми они не согласны. Отметим, мы тоже, включая автора нашего материала, не согласны с имеющими место нарушениями.
К сожалению, авторы данной публикации даже не пытаются дать ответы на поднятые в нашем материале вопросы, касающиеся того, а какие собственно платные услуги, в каких ситуациях должны быть запрещены. Запретить и все?
Поэтому хотелось бы посмотреть на проблему шире: самым ли эффективным методом решения проблем является запрет? Искоренены ли причины, вызывающие необходимость оказания платных услуг? Как возможные запреты скажутся на финансовом положении медицинских учреждений? На благо ли пациентов, в конечном счете, будет ситуация, когда бизнесмены будут претендовать исключительно на бесплатную медицинскую помощь в бюджетных учреждениях? Приглашаем наших читателей к продолжению дискуссии. В заключение приведем принципиальную фразу из опубликованного нами в 2-м номере материала, на которую авторы предлагаемой в данном номере публикации, похоже, не обратили внимания, и которая, на наш взгляд, является ключевой, определяющей содержание публикации журнала и разделяемой редакцией: "платные услуги должны предоставляться как дополнение к бесплатной помощи либо как альтернатива, а не как замещение бесплатной помощи платной".
Давайте исходить из этой позиции и совместно искать пути решения действительно сложной проблемы.
Шеф-редактор Н.Г.Куракова
Во втором номере журнала "Менеджер Здравоохранения" за 2009 год опубликовано мнение заместителя главного редактора по вопросу о незыблемости и правомерности оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
На наш взгляд, сомнительными являются:
- тезисы о справедливости таковой правомерности;
- ссылка на неповоротливость российской чиновничьей машины при рассмотрении поправок или отмены Постановления Правительства РФ N 27 1996 года;
- ссылка на выживание учреждений здравоохранения в период финансового кризиса за счет личных сбережений пациентов.
Частью 1 ст. 41 Конституции РФ закрепляется право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии со ст. 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также ст. 2 Протокола N 1 от 20 марта 1952 г. к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод. При этом специально оговаривается, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно...".
Часть 1 ст. 41 Конституции РФ также гарантирует бесплатность оказания медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, устанавливая источники финансирования предоставляемой медицинской помощи: "...за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений...". Таким образом, Конституция РФ гарантирует, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам может быть оказана только бесплатно, то есть без взимания платы с пациента за оказанные ему услуги медицинского характера. Указанное обстоятельство ставит повсеместную организацию так называемых платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями вне рамок Основного закона, поскольку ч. 1 ст. 41 Конституции РФ не наделяет федерального законодателя правом устанавливать ограничительные условия ее реализации. Конституционное право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не может быть ограничено федеральным законом, а, следовательно, и иными подзаконными нормативными актами (как это сделано в ряде других статей Конституции оговоркой "иное определяется законом").
Из буквального смысла положений части 1 статьи 41 Конституции РФ следует, что если предположить конституционность взимания денежных средств с граждан за платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на основании "других поступлений", то статья 41 превращается в вариант Конституции по Ильфу-Петрову: "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет личных средств граждан".
Целью государственных и муниципальных медицинских учреждений является, согласно ст. 41 ч. 1 Конституции РФ, оказание бесплатной медицинской помощи населению. Следовательно, для решения цели бесплатной медицинской помощи не может служить взимание платы за те же услуги.
Существенное значение для понимания неконституционности взимания денежных средств с больного в государственном медицинском учреждении имеет процесс возникновения оказания платных услуг, так называемый период первоначального накопления капитала. В определенный момент времени администрация государственного или муниципального лечебного учреждения, понимая, что следует заработать на больных, вводит платные медицинские услуги. Но на этот момент лечебное учреждение не располагает дополнительными средствами на новое оборудование, оплату труда персонала и пр., то есть не располагает ни финансовыми, ни имущественными, ни трудовыми ресурсами для начала оказания платных медицинских услуг населению. Общественному совету не известно ни одно учреждение здравоохранения, которое привлекло бы для этих целей кредитные средства. Лечебное учреждение надеется получить эти необходимые ресурсы в результате оказания самих платных услуг. А если отсутствуют новое оборудование, химические реактивы, финансовые средства на их приобретение, остается только сократить время оказания персоналом бесплатных услуг и снизить их объем или ввести сомнительную и совершенно немедицинскую услугу - продажу медицинских услуг "вне очереди". На практике это приводит к навязыванию платных услуг, которые должны были бы быть оказаны бесплатно. Это приводит к падению качества и сокращению оказываемых бесплатных услуг в системе государственных и муниципальных медицинских учреждений.
Другая ситуация - навязывание за оплату так называемых сервисных услуг: оказание услуг без очереди, пользование одноместной палатой и др. Такой регламент также противоречит законодательству по следующим основаниям.
1. Оказание услуг без очереди за определенную плату резко ущемляет право другого пациента, который не в состоянии заплатить за услугу, так как отодвигает получение им медицинской услуги на неограниченный срок. Пациент при этом теряет здоровье и испытывает моральный ущерб, сознавая, что он имеет неравные права с другими гражданами социального общества, в то время как ч. 2 ст. 19 Конституции гарантирует равноправие и запрещение дискриминации граждан по имущественному положению ("2. Государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, а также других обстоятельств. Запрещаются любые формы ограничения прав граждан по признакам социальной принадлежности"). Ч. 1 и 2 статьи 21 Конституции гарантируют защиту достоинства личности: "1. Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. 2. Никто не должен подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению".
Само по себе оказание медицинской платной помощи "вне очереди" абсурдно с юридической точки зрения: потребителю продается не сама медицинская услуга, а возможность получить ее "вне очереди". Ведь все другие пациенты в очереди на прием, операцию и т.д. тоже хотят получить - медицинскую услугу в полном объеме и надлежащего качества, значит, разница между "платным" и "бесплатным" режимами оказания услуги заключается именно в ее внеочередности. Но в договоре с учреждением здравоохранения подобного наименования услуги типа "имя рек вне очереди" не указывается. В порядке дискуссии апологетам оказания платных услуг предлагается разъяснить читателям журнала и пациентам предмет такой услуги "вне очереди" и ее именно медицинскую составляющую.
2. Государственное медицинское учреждение, как правило, построено и функционирует на средства налогоплательщиков, при этом наличие одноместных и других комфортабельных палат было детерминировано потребностями государства. Гражданин через налоги финансировал планированное государством наличие индивидуальных и общих палат, поэтому он вправе требовать предоставления ему этой так называемой сервисной услуги в качестве необходимой в соответствии с характером его заболевания. К примеру, тяжелый ожог лица с обезображением может требовать нахождения больного в индивидуальной палате, если таковая имеется в учреждении. Тогда как за деньги эта палата может быть предоставлена в качестве платной сервисной услуги другому пациенту, характер заболевания которого подчас не только не обусловливает индивидуальное размещение, а возможно, наоборот, требует наличия других больных в многоместной палате, которые в любой момент могут пригласить к этому пациенту персонал в случае наступления осложнения (гипертонический криз, гипо- и гипергликемическая кома, судорожный синдром и др.).
Совет не может согласиться:
- с тем, что те, у кого в силу имущественного положения имеются денежные средства, имеют право получать медицинские услуги, а те, кто не имеет, - ждать в очереди на бесплатную услугу. Это вопиющее неравенство перед законом и дискриминация по имущественному признаку;
- с тем, что те, у кого в силу должностного положения, а именно, чиновники МЗ и СР РФ, Правительства РФ получают медицинскую помощь в ведомственной сети и бесплатно, прокурорские работники - в своей сети бесплатно, судьи ВС РФ и КС РФ - в специально созданных учреждениях здравоохранения за счет налогоплательщика. Справедливости ради следует заметить, что Общественный совет не располагает ни одной жалобой члена ВС РФ или КС РФ на неправомерность оказания им платной медицинской помощи. Полагаем, что их права (да и их родственников) на бесплатную медицинскую помощь не нарушаются в РФ. А вот всем иным пациентам, как правило, отказывают в оказании бесплатной медицинской помощи в этих государственных учреждениях здравоохранения. Зато в них исправно функционируют "кассы" для оплаты медицинской помощи так называемому "неприкрепленному контингенту".
Что это, как не вопиющее неравенство перед законом и дискриминация по должностному признаку, причем за счет заявителя-налогоплательщика. Заявителю-налогоплательщику предлагается дважды оплатить медицинскую помощь: первый раз в виде подоходного налога, второй раз - в виде платных медицинских услуг. При этом вместо предоставления медицинской помощи в счет уплаченного подоходного налога эти средства Правительство тратит на оказание помощи должностным лицам. Или у апологетов платных услуг есть иное мнение? Мы готовы с ним познакомиться.
В 1996 году Генеральная прокуратура после проверки исполнения законодательства об охране здоровья детей в 20 регионах усмотрела в оказании платных медицинских услуг нарушение ст. 41 Конституции РФ. Предписание не аннулировано до настоящего времени. Причем Приказом МЗ и МП РФ N 304 от 1996 г. приказано устранить эти нарушения на местах.
Рядом постановлений Правительства РФ утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая определяет виды медицинской помощи (скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь), предоставляемой населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, порядок определения статистических и финансовых нормативов, необходимых для организации надлежащего и повсеместного финансирования программы за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований, средств обязательного медицинского образования. Данная Программа содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Указанный перечень заболеваний составлен на основе "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева. 1995 г." (МКБ-10, Женева, 1995 г.) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь.
В соответствии с требованиями ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан "граждане имеют право на дополнительные медицинские услуги и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет своих личных средств..."
Однако часть 2 ст. 55 Конституции РФ гарантирует: "2. В Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина". А под каким еще углом должен рассматривать пациент требование заплатить за операцию, прием или консультацию? На наш взгляд, как умаление его права на бесплатную медицинскую помощь. Не зря в настоящее время отсутствуют определение "дополнительная медицинская помощь" и ее номенклатура. За столько лет существования