<письмо> минздрава рф от 21.08.2003 n 2510/9468-03-32"о предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств"(вместе с методическими рекомендациями "медицинское обеспечение безопасности дорожного движения")
освещению), слабая или отсутствующая
реакция зрачков на свет, а также отклонения
в поведении, нарушение походки и речи,
тремор пальцев рук, век, запах алкоголя изо
рта, то медицинский работник обязан
провести такому водителю контроль
трезвости.
При проведении контроля
трезвости для определения состояния
здоровья осматриваемый водитель в
обязательном порядке должен быть
подвергнут клиническому обследованию и
должна быть проведена лабораторная
диагностика биологических сред водителя
(выдыхаемый воздух и моча). Забор крови
категорически запрещен.
Наличие или
отсутствие факта употребления различных
психоактивных веществ и состояние
опьянения определяется по комплексу
поведенческих, вегетативно-сосудистых,
соматических, двигательных и
неврологических расстройств в сочетании с
обнаружением в биологических средах
этанола, наркотического средства или
токсиканта.
Медицинский работник,
проводящий контроль трезвости, в
обязательном порядке составляет протокол
контроля трезвости установленной формы
(приложение N 3) в двух экземплярах, четко и
конкретно заполняя каждый пункт документа.
Один экземпляр протокола оставляется у
медработника. Второй экземпляр протокола
выдается руководителю организации.
В
протоколе медицинский работник подробно
описывает особенности поведения водителя,
его реакцию на проводимое обследование,
предъявляемые жалобы. Важное
диагностическое значение имеют состояние
вегето-сосудистой сферы: окраска кожных
покровов и видимых слизистых; частота
сердечных сокращений и дыхательных
движений; артериальное давление. Прием
различных психоактивных веществ, как
правило, вызывает нарушение со стороны
опорно-двигательного аппарата. Нарушается
походка, ориентировка в пространстве
(пальценосовая проба), координация (проба
Ромберга), зрачки сужены или расширены и
слабо реагируют на свет или фотореакция
вовсе отсутствует. Часто наблюдается
тремор пальцев рук и век. Немаловажное
значение имеет наличие или отсутствие
запаха алкоголя, перегара изо рта.
Отсутствие такого запаха при наличии явных
клинических отклонений в состоянии
испытуемого указывает на употребление
наркотических средств или токсикантов. В
этом случае следует более внимательно
осмотреть кожные покровы в кубитальных
ямках, тыльной части кистей, стоп,
внутреннюю область бедер.
Поведение
обследуемого в состоянии опьянения может
иметь и другие проявления. Нередки
суетливость, подозрительность, реакции
рассеяния. Довольно часто со стороны
обследуемого водителя обнаруживается
тенденция к диссимиляции. Обычно это
проявляется в отказе или неправильной даче
биосред для анализа на алкоголь
(неправильное продувание выдыхаемого
воздуха, попытки подменить анализы и т.д.).
Отмечаются также случаи "непонимания"
инструкций, невыполнения отдельных
функциональных проб, попытки затруднить
освидетельствование, уйти от контакта с
медработником. Регистрация указанных
феноменов имеет существенное
диагностическое значение, поскольку
косвенно свидетельствуют о возможности
предшествующего потребления алкоголя,
наркотиков и других психотропных
средств.
При оценке психического
состояния необходимо обращать внимание на
преобладающий фон настроения
осматриваемого водителя, указывать, если
это имеется, на значительную выраженность
эмоциональных реакций (эйфоричность,
апатия, напряженность, тревога,
раздражительность, неустойчивость
настроения). Важно также описывать
особенности протекания интеллектуальной
деятельности, указывать в соответствующих
случаях на затруднения при концентрации
внимания, рассеянность, повышенную
отвлекаемость, излишнюю обстоятельность.
Полезно предъявлять интеллектуальные
задачи (например, вычитать по семь из ста,
запоминание ряда чисел, ассоциативный тест,
называние предметов на какую-либо букву и
т.д.). Важную информацию дают также
наблюдения за характером речи
обследуемого, выговариванием отдельных
звуков, словосочетаний, эмоциональными
модуляциями голоса. В состоянии опьянении
часто выявляются "смазанность"
произношения, иногда речь приобретает
скандированный оттенок, появляется
монотонность. Указанные особенности обычно
обнаруживаются при произнесении
скороговорок, чтении вслух, счете.
Весьма характерным признаком воздействия
алкоголя является нарушение походки. Этот
показатель, как свидетельствует опыт,
является высокочувствительным и довольно
надежным. Неустойчивая походка,
разбрасывание ног при ходьбе постоянно
встречается у лиц с выраженным состоянием
опьянения. Следует подчеркнуть, что
аналогичные расстройства, хотя и в меньшей
степени, обнаруживаются также и при легкой
алкогольной интоксикации. Для их выявления
в этом случае следует прибегать к весьма
надежной и простой функциональной пробе:
ходьбе с быстрыми поворотами.
При
проведении пробы "ходьба с быстрыми
поворотами" обследуемому лицу предлагают
сделать 5-6 шагов в одном направлении, быстро
развернуться вокруг своей оси и сделать
столько же шагов в обратном направлении.
Установить тонкие нарушения координации
при легком алкогольном опьянении можно
также при задании поднять мелкий предмет с
пола, при закрытых глазах коснуться пальцем
кончика носа, свести при закрытых глазах
кончики указательных пальцев.
Специальные исследования показали, что в
совокупности с другими признаками
интоксикации диагностической ценностью
при легкой степени опьянения является
такой симптом, как покраснение склер глаз.
Характерно также увеличение частоты
сокращений сердца свыше 100 в минуту.
Известно, что во многих случаях при
проведении освидетельствования у
обследуемых лиц отмечается гиперемия
кожных покровов, изменения артериального
давления, частоты дыхания и температуры
тела. Однако перечисленные симптомы в
большой степени подвержены колебаниям и
могут отражать неспецифическую реакцию
обследуемого лица. Регистрация комплекса
негативных проявлений в полном объеме, тем
не менее, имеет немаловажное значение,
поскольку на основании правильно
выявленных расстройств можно сделать
заключение о стойком изменении
функциональной активности организма
болезненной или интоксикационной
природы.
После завершения клинического
обследования и выявлении при этом
признаков употребления алкоголя или других
психоактивных веществ, медицинский
работник проводит исследование
биологических сред на наличие в них
различных групп психоактивных веществ. Для
этого могут быть использованы разрешенные
Минздравом России газовые анализаторы
выдыхаемого воздуха (качественные и
количественные алкометры) и различные
варианты экспресс-тестов мочи. Некоторые из
них описаны в методической рекомендации.
Полученные данные клинического
обследования и результаты лабораторных
исследований биологических сред должны
быть объективно оценены и служат
основанием для вынесения одного из ниже
перечисленных заключений:
- установлен
факт потребления алкоголя (единичные
клинические отклонения, запах алкоголя или
перегара изо рта, положительный результат
при качественном или количественном (до 0,09%)
исследовании выдыхаемого воздуха
алкометром или экспресс-тестом мочи);
-
алкогольное опьянение (полный комплекс
клинических изменений и лабораторное
подтверждение);
- состояние
одурманивания (явные клинические
отклонения в состоянии обследуемого
водителя при сомнительности или отсутствии
лабораторного подтверждения);
-
наркотическое опьянение (наличие
клинических признаков опьянения и
обнаружение в биологической среде
наркотического вещества);
- трезв,
признаков употребления психоактивных
веществ не выявлено.
Каждый случай
контроля трезвости должен быть
зарегистрирован в специальном
пронумерованном, прошнурованном журнале,
скрепленном печатью организации или
учреждения здравоохранения. В журнале
записываются фамилия, имя, отчество,
возраст, место работы и должность, причина
направления на обследование, кем направлен,
дата и время проведения контроля трезвости,
заключение, принятые меры, фамилия и
инициалы медицинского работника.
При
неясной или неполной клинической картине
опьянения, сомнительных результатах
лабораторного исследования,
противоречивости данных клинического и
лабораторного обследования, а также
несогласии испытуемого с заключением
проведенного контроля трезвости,
медицинский работник обязан подготовить
руководителю организации представление
для направления его в территориальное
лечебно-профилактическое учреждение для
проведения врачебного медицинского
освидетельствования и установления факта
употребления алкоголя или других
психоактивных веществ с приложением
протокола контроля трезвости.
Лица,
подлежащие врачебному освидетельствованию
в медицинских учреждениях, должны быть
доставлены к месту его проведения как можно
быстрее, но не позднее 2-х часов с момента
выявления состояния опьянения. Для
направления на врачебное
освидетельствование составляется документ
по установленной форме (приложение N 4).
При наличии резко выраженных признаков
опьянения, а также отказа обследуемого лица
от освидетельствования, аппаратного либо
тестового исследования, администрацией
организации составляется акт о появлении
работника на рабочем месте в нетрезвом
состоянии.
СПОСОБЫ ОБНАРУЖЕНИЯ
ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
В БИОЛОГИЧЕСКИХ
СРЕДАХ У ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТНЫХ
СРЕДСТВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЕДРЕЙСОВЫХ
МЕДИЦИНСКИХ
ОСМОТРОВ
Внешние
признаки, проявляющиеся у человека,
употребляющего наркотические и
психотропные вещества, не всегда являются
абсолютными показателями. Они могут
свидетельствовать о совершенно иных
расстройствах. Для прямой диагностики
употребления наркотических средств,
психотропных или токсических веществ,
применяют лабораторные исследования.
Использование для этих целей
диагностических тест-систем принципиально
меняет систему лабораторных исследований,
значительно расширяет возможности в
области профилактики заболеваний,
позволяет проводить экспресс исследования
в полевых условиях, а также скрининговые
исследования в случаях неблагоприятной
эпидемиологической обстановки.
Тест-системы основаны на методе
иммунохроматографического анализа и
позволяют в полевых условиях, в отсутствии
возможности лабораторной диагностики, в
течение нескольких минут опровергнуть или
подтвердить даже однократный прием
наркотических средств или психотропных
веществ.
Высокая чувствительность
тестов делает возможным определение
биологических веществ и маркеров различных
заболеваний в ничтожно малых
концентрациях. Надежность тестов
многократно подтверждена испытаниями,
проводившимися в ведущих
научно-исследовательских институтах.
Достоверность тестов, при соблюдении
инструкций, достигает 100%.
С помощью
тестов определяется почти вся гамма
наркотических средств и психотропных
веществ, употребляемых в настоящее время в
России.
В настоящее время Минздравом
России разрешены следующие
иммунохроматографические экспресс-тесты
(полоски, наборы полосок, плашка) для
выявления содержания наркотических
веществ в моче у лиц, употребляющих
наркотические вещества:
ТМ
Тесты КвикСкрин (QuickScreen ) для
выявления следующих
наркотиков в моче
(регистрационное удостоверение МЗ N 2001/116
от
22.02.2001):
1. Амфетамин;
2.
Каннабиноиды (марихуана);
3. Опиаты;
4.
Метамфетамин;
5. Кокаин;
6.
Бензодиазепины;
7. Барбитураты;
8.
Фенциклидин;
9. Метадон.
Для
одновременного выявления в моче:
1.
Опиатов, каннабиноидов (марихуаны) - OPI-THC
мультитест.
2. Опиатов, каннабиноидов
(марихуаны), амфетамина - OPI-THC-AMP
мультитест.
3. Опиатов, каннабиноидов
(марихуаны), амфетамина, кокаина,
бензодиазепинов - OPI-THC-AMP-COC-BZD мультитест.
Институтом Биохимии им. А.Н.Баха Российской
академии наук разработаны и производятся
отечественные экспресс-тесты для
определения следующих типов наркотических
веществ в моче: опиатов (ИНБИ-опиаты) и
марихуаны (ИНБИ-марихуана).
Экспресс-тесты прошли клинические
испытания в клинике психиатрии
Военно-медицинской академии и 6-ом
Центральном военном клиническом госпитале
Министерства обороны Российской Федерации
и рекомендованы для практического
применения.
Принцип метода: Исследуемая
моча за счет капиллярных сил мигрирует
вдоль тест-полоски. Проходя через
абсорбирующее устройство, при наличии в
пробе искомого вещества или его
метаболитов, происходит реакция со
специфическими моноклональными
антителами, меченными коллоидным золотом,
сопровождающаяся образованием комплекса
антиген-антитело. В свою очередь этот
комплекс вступает в реакцию конкурентного
связывания с антигеном, иммобилизованным в
тест-зоне стрип-полоски. При этом розовая
полоска, соответствующая образованию
комплекса, не выявляется, если концентрация
наркотика в образце превышает пороговый
уровень. При отсутствии наркотического
вещества или в случае, если его
концентрация меньше порогового уровня,
антиген, находящийся в тест-зоне полоски,
вступает в реакцию с мигрирующими
специфическими моноклональными
антителами, в результате чего проявляется
розовая полоска в этой области. Не
прореагировавшие компоненты теста
связываются в контрольной зоне
тест-полоски, с т.н. антивидовыми
антителами, образуя розовую полоску.
Появление розовой полоски в контрольной
зоне указывает на правильность проведения
процедуры тестирования и диагностическую
активность его компонентов. При отсутствии
контрольной полосы тестирование следует
повторить. Отрицательный результат
тестирования приводит к появлению двух
полос (в тест-зоне и контрольной зоне), т.е.
указывает на отсутствие наркотических
(искомых) веществ в исследуемом образце
мочи или свидетельствует о том, что их
концентрация ниже порогового уровня.
Положительный результат тестирования
приводит к появлению только одной розовой
полосы в контрольной зоне, что
свидетельствует о наличии наркотического
(искомого) вещества. Тест-полоски не
предназначены для определения
количественного уровня наркотических
веществ в моче или определения тяжести
наркотического опьянения.
Порядок
исследования: Забор мочи объемом 30-50 мл
производят в сухой флакон. Анализ проводят
сразу же после забора мочи. С этой целью
стрип-полоска или мультитест погружаются
вертикально в мочу не выше обозначенной
отметки. Результат считывается не ранее чем
через 10 минут и не позднее, чем через 15 минут
после начала анализа.
Результаты
тестирования оформляются протоколом (их
следует рассматривать как предварительные)
(Приложение N 5).
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для
организации работы по проведению
предрейсового осмотра водителей
автотранспортных средств к методическим
рекомендациям прилагается Типовое
положение об организации предрейсовых
медицинских осмотров водителей
автотранспортных средств (Приложение N
2).
Приложение N 1
ПРИМЕРНАЯ
ПРОГРАММА
ПОДГОТОВКИ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ПРЕДРЕЙСОВЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ВОДИТЕЛЕЙ
АВТОТРАНСПОРТНЫХ
СРЕДСТВ
----T---------------------------T------------T-------------T-----¬
