"лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. методические указания. мук 4.2.1887-04"(утв. главным государственным санитарным врачом рф 04.03.2004)
УТВЕРЖДАЮ
Главный
государственный
санитарный врач
Российской Федерации,
Первый
заместитель
Министра
здравоохранения
Российской
Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
4 марта 2004
года
Дата введения:
4.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ
ИНФЕКЦИИ И
ГНОЙНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ
МЕНИНГИТОВ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУК
4.2.1887-04
1. Разработаны: Центральным
научно-исследовательским институтом
эпидемиологии Минздрава России
(И.С.Королева, Г.В.Белошицкий, Л.В.Спирихина,
А.М.Грачева, И.М.Закроева), Центром
госсанэпиднадзора в г. Москве (Н.Н.Филатов,
Г.Г.Чистякова), Департаментом
госсанэпиднадзора Минздрава России
(Г.Ф.Лазикова, Н.А.Кошкина, З.С.Середа).
2.
Утверждены Главным государственным
санитарным врачом Российской Федерации,
Первым заместителем Министра
здравоохранения Российской Федерации
Г.Г.Онищенко 4 марта 2004 года.
3. Введены
впервые.
1. Область применения
1.1. В
настоящих методических указаниях изложены
организационные и методологические
принципы лабораторной диагностики
менингококковой инфекции и гнойных
бактериальных менингитов.
1.2.
Методические указания предназначены для
специалистов органов и учреждений
государственной
санитарно-эпидемиологической службы и
здравоохранения.
2. Общие
сведения
Менингиты бактериальной
природы - тяжелейшие инфекционные
заболевания, при которых в инфекционный
процесс вовлекаются мягкие мозговые
оболочки основания головного мозга и
верхняя часть спинного мозга.
Локализация очага воспаления, а так же
характерные для этих заболеваний
тяжелейшие клинические проявления и
генерализация процесса с поражением
различных органов и тканей указывает на
необходимость быстрого решения вопроса об
этиологии заболевания и назначения
адекватной антибактериальной терапии,
которая неоднозначна для гнойных
бактериальных менингитов (ГБМ) разной
этиологии.
От грамотного и
своевременного проведения исследований по
определению этиологического агента
заболевания и как можно более раннего
начала соответствующего этиотропного
лечения зависит исход заболевания,
показатели летальности, число и тяжесть
постинфекционных осложнений.
Данные
лабораторной диагностики бактериальных
менингитов и изучение основных
биологических свойств у возбудителей лежат
в основе определения прогностических
критериев в системе эпидемиологического
надзора за бактериальными менингитами, в
том числе и генерализованными формами
менингококковой инфекции (ГФМИ).
Необходимо учитывать, что одним из
проявлений ГФМИ является распространенная
клиническая форма "менингококковый
менингит" без менингококкцемии, при которой
точный клинический диагноз без проведения
лабораторных исследований поставить
невозможно.
Рационально
организованная, комплексная, лабораторная
диагностика гнойных бактериальных
менингитов любой этиологии позволяет
достоверно контролировать состояние
проблемы этой инфекционной патологии.
3.
Эпидемиологические особенности
менингококковой
инфекции и гнойных
бактериальных менингитов
Гнойные
бактериальные менингиты, включающие в себя
генерализованные формы менингококковой
инфекции, широко распространены во всем
мире. Эти заболевания отличаются не только
высокими показателями заболеваемости,
смертности и летальности, но и частыми
осложнениями, затрудняющими нормальное
развитие и полноценную жизнь переболевшего
менингитом. Показатели летальности от ГБМ в
зависимости от возраста, клинических форм
болезни и от этиологического агента в
развитых странах, составляют в среднем 3-19%,
а в развивающихся - 37-60%. С признаками
тяжелой инвалидизации (глухота, задержка
умственного развития, патологическая
неврологическая симптоматика и др.) из
стационаров выписывается более 50%
пациентов. По данным Всемирной Организации
Здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире
регистрируется 1 млн. случаев гнойных
бактериальных менингитов, из которых 200 тыс.
заканчиваются летально.
Заболевание
наиболее часто встречается в первые два
года жизни, хотя известно, что
бактериальный менингит может развиться в
любом возрасте. Этиологическими агентами
являются менингококки, пневмококки,
гемофильные палочки, стафилококки,
энтеробактерии, стрептококки, листерии и
другие микроорганизмы. Наиболее значимыми
возбудителями признаны менингококки,
пневмококки и гемофильные палочки типа "b",
отвечающие за более чем 90% случаев от числа
всех расшифрованных ГБМ. Следует
подчеркнуть важную роль и "прочих"
микроорганизмов, особенно в этиологии
бактериальных менингитов у новорожденных.
Клиническая и лабораторная
дифференциальная диагностика синдрома
менингита должна включать и учитывать
большой спектр заболеваний, таких как
туберкулезный менингит, малярия, ряд
энцефалитов, способных давать похожую на
бактериальный менингит клиническую
картину.
Среди гнойных бактериальных
менингитов генерализованные формы
менингококковой инфекции вызывают
наибольшую озабоченность в мире из-за
периодически возникающих пандемий,
эпидемий, эпидемических подъемов
заболеваемости и вспышек.
Менингококки
классифицируют по составу полисахарида на
12 серологических групп - A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29E, K, L,
H, I, из которых только первые три серогруппы
(A, B, C) отвечают за более чем 90% случаев
клинически выраженной генерализованной
менингококковой инфекции.
Район
субсахарной Африки от Эфиопии с востока до
Гамбии с запада и включающий 15 стран и более
260 млн. человек известен как "менингитный
пояс". Там регистрируют высокие показатели
заболеваемости менингококковой инфекции
(МИ), обусловленной менингококками
серогруппы А (показатели достигают 1000 на 100
тыс. населения в период эпидемий и 100 на 100
тыс. в межэпидемический период). В обзорах
по менингиту в Африке отмечается связь
эпидемических подъемов заболеваемости с
засушливым периодом года, когда наиболее
высока вероятность нарушения целостности
слизистой оболочки носоглотки,
способствующей проникновению
менингококков в кровоток. Эпидемии
встречаются не только на Африканском
континенте. Известны крупные вспышки в
Бразилии и на Кубе (70-е годы), Иране и Ираке
(60-е годы), Монголии (начало 70-х годов),
Российской Федерации (начало 70-х годов)
Непале и Индии (середина 80-х годов).
По-прежнему высока заболеваемость МИ среди
аборигенов Австралии и во многих странах
Европейского континента. Так, в последние
годы была зарегистрирована эпидемия
менингококковой инфекции, вызванная
менингококками серогруппы В в Новой
Зеландии с показателем заболеваемости
более 11 на 100 тыс. населения. Большую
озабоченность у мировой медицинской
общественности вызывает
эпидемиологическая ситуация в Саудовской
Аравии, в ряде арабских стран, а так же за
пределами этого региона в связи с постоянно
возникающими эпидемиями МИ среди
паломников в Мекку (август-сентябрь 1987 года,
март-май 2000 года).
В рамках официальной
государственной статистической отчетности
в Российской Федерации регистрируют только
менингококковую инфекцию. Заболеваемость
менингококковой инфекцией в Российской
Федерации в 1998-2002 годы носила стабильный
характер, и показатели ее составляли в
среднем 2,7 на 100 тыс. населения. В 2003 году
отмечен рост заболеваемости МИ по
сравнению с 2002 годом на 8,3%, показатель
заболеваемости составил 3,01 на 100 тыс.
населения (таблица 1).
Таблица
1
Заболеваемость менингококковой
инфекцией
в Российской Федерации за
1998-2003 годы
(на 100 тыс.
населения)
------------T---------T----------T---------T----------T----------¬
¦ 1998 ¦ 1999 ¦ 2000 ¦ 2001 ¦ 2002 ¦ 2003 ¦
+-----------+---------+----------+---------+----------+----------+
¦
2,7 ¦ 2,6 ¦ 2,7 ¦ 2,8 ¦ 2,7 ¦ 3,01 ¦
L-----------+---------+----------+---------+----------+-----------
На
отдельных территориях Российской
Федерации заболеваемость МИ в 2002 году
превысила средний показатель по стране в 2-3
раза. Так в Республике Хакасия в 2002 году
зарегистрирован наивысший показатель
заболеваемости - 9,38. В Мурманской области он
составил 7,64; в Архангельской области - 6,84; в
Хабаровском крае - 6,53. В 2003 году в Республике
Хакасии, Хабаровском крае, Астраханской,
Свердловской, Мурманской, Ульяновской,
Тюменской областях, Ханты-Мансийском,
Агинско-Бурятском автономных округах
показатели составили 5,3-10,8 на 100 тыс.
населения, превышая средний показатель по
стране в 1,8-3,6 раза. Среди заболевших
преобладали дети до 14 лет. Их доля составила
в 2002 году 64%, в 2003 году - 62,8%. В 2003 году
показатель заболеваемости среди детей
составил 11,7 на 100 тыс. детей, в т.ч. среди
детей до 1 года - 59,0, от 1 года до 2 лет - 29,5, от 3
до 6 лет - 11,1. От менингококковой инфекции
умерло в 2003 году 432 человека, летальность
составила по стране 9,9%.
Важным
параметром эпидемиологического надзора за
МИ является изучение серогрупповой
характеристики менингококков, выделенных
из ликвора и крови больных
генерализованными формами менингококковой
инфекции. По данным Российского Центра по
эпидемиологическому надзору за
менингококковой инфекцией и гнойными
бактериальными менингитами за 2002 год в
серогрупповой характеристике
менингококков почти в равных соотношениях
выявлены менингококки серогруппы A (38,2%) и B
(36,6%). Доля менингококков серогруппы С
составила 24,6%. На другие серогруппы
менингококков и негруппируемые штаммы
приходилось 0,5% (таблица 2).
Таблица
2
Серогрупповая характеристика
менингококков
в Российской Федерации в
2002 - 2003 годах
(в % от общего числа
отгруппированных
штаммов)
-------T---------------------------------------------------------¬
¦ Год ¦ Серогруппы менингококков
¦
¦
+------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------T-------+
¦ ¦ A
¦ B ¦ C ¦ X ¦ Y ¦ Z ¦ 29E ¦ W135 ¦НА <*> ¦
+------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
¦
2002 ¦ 38,2 ¦36,6 ¦24,6 ¦ 0,1 ¦ 0,1 ¦ 0,1 ¦ - ¦ 0,1 ¦ 0,1 ¦
+------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-------+
¦
2003 ¦ 35,0 ¦31,0 ¦17,8 ¦ 0,4 ¦ 0,1 ¦ 0,1 ¦ 0,1 ¦ 0,4 ¦ 15,1 ¦
L------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+--------
--------------------------------
<*> НА - неагглютинирующиеся штаммы.
По
обобщенным данным за 2003 год отмечалось
некоторое преобладание менингококков
серогруппы A (35%), а доля менингококков
серогруппы B и C составила 31% и 17,8%
соответственно. На редкие серогруппы
менингококков приходилось 1,1%, а доля
неагглютинирующихся штаммов составила
15,1%.
Выявленные показатели
серогруппового пейзажа менингококков за
период 2003 года различались по
территориальным округам Российской
Федерации. Так, в Южном и Центральном
Федеральных округах выявлено преобладание
менингококков серогруппы A (52,8% и 44,9%
соответственно). В других округах
распространение эпидемиологически опасной
серогруппы A было незначительным и
колебалось от 3% (Северо-Западный
Федеральный округ) до 9,5% (Дальневосточный
Федеральный округ). Вместе с тем в
Северо-Западном, Дальневосточном и
Сибирском Федеральных округах значительно
преобладали менингококки серогруппы В (66,7%,
52,4% и 48,9% соответственно). Наименьшим
территориальным колебаниям было
подвержено распространение менингококков
серогруппы C, при этом их удельный вес
составил в среднем 17,8% с ранжированным
интервалом колебаний от 14,6% (Южный
Федеральный округ) до 37,9% (Уральский
Федеральный округ).
Генерализованными
формами менингококковой инфекции чаще
болеют дети (до 70% от общего числа
зарегистрированных случаев), при этом
следует отметить возможность заражения
менингококковой инфекцией во всех
возрастных категориях. Общий показатель
летальности при ГФМИ определен как высокий
и составляет в среднем 9-11%.
Микробиологическое подтверждение ГФМИ и
изучение биологических свойств
менингококков, выделенных от больных (из
крови и ликвора), является необходимой
составляющей для формирования системы
эпидемиологического надзора и выявления
особенностей течения эпидемического
процесса МИ на определенной территории.
Выявление эпидемиологических параметров
позволяет оценивать эпидемиологическую
обстановку и определять тактику
вакцинопрофилактики. В Российской
Федерации разрешены для применения и
используются полисахаридные вакцины,
способные защитить от заболеваний,
вызываемых менингококками серогруппы A и
серогруппы C.
Ведущие позиции в
этиологии эндемического бактериального
менингита занимают гемофильные палочки
типа "b" (Haemophilus influenzae тип "b" - Hib) и
пневмококки.
Заболевания, вызываемые Hib,
распространены повсеместно и входят в блок
детских инфекций. Hib-возбудитель вызывает
большой спектр гнойно-септических
воспалений: менингит, пневмония, эпиглотит,
остеомиелит, перикардит, артрит и другие. В
этиологической структуре бактериальных
менингитов среди детей Hib-возбудитель
занимает второе место после менингококков.
В отличие от других бактериальных
менингитов Hib-менингиты встречаются почти
исключительно среди детей раннего
возраста: 80-95% Hib-менингитов приходится на
возраст до 5 лет. Заболевание не носит
различий, связанных с полом: в равной
степени болеют лица как женского, так и
мужского пола. Внутригодовая сезонность не
имеет выраженного характера, но
наблюдается возрастание числа случаев
заболеваний весной и осенью. Летальность
составляет 3-6% и оценивается как высокая. В
этой связи Hib-менингиты относят к категории
опасных инфекционных заболеваний детского
возраста. Применение разрешенных в
Российской Федерации вакцинных препаратов
защищает от возникновения
Hib-заболеваний.
Инфекционные
заболевания пневмококковой этиологии
являются актуальной проблемой
практического здравоохранения, что
обусловлено ведущей ролью S.pneumoniae
(пневмококка) в структуре инфекций
дыхательных путей, особенно внебольничных
пневмоний, отитов, синуситов, бактериальных
менингитов, в более редких случаях, как
возбудителя эндокардитов, септических
артритов, флегмон и других заболеваний.
Резервуар пневмококковой инфекции -
больные и носители. Уровень носительства
максимален в организованных коллективах и
достигает у детей 30-50%, у взрослых 20-30%.
Основной путь передачи - контактный, при
вспышках - воздушно-капельный. Пик
заболеваемости приходится на осенне-зимний
период. Мужчины болеют в два раза чаще, чем
женщины,
В результате попадания
пневмококков в кровоток и центральную
нервную систему, возбудитель вызывает
инвазивную инфекцию в виде бактериемии и
менингита. Генерализация процесса
обусловлена низким уровнем специфического
и неспецифического иммунитета, и
вирулентными свойствами возбудителя.
Менингиты пневмококковой этиологии
занимают второе место в этиологической
структуре бактериальных менингитов,
уступая только генерализованным формам
менингококковой инфекции. Они отличаются
тяжелым и осложненным течением, часто
требующим проведения
