Статья. "рекомендации по определению мощности амбулаторно-поликлинических учреждений и показателей использования кабинетов врачебного приема"(с.а.полишкис)("главный врач" n 5, 2004)

"Главный врач" N 5, 2004
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МОЩНОСТИ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАБИНЕТОВ ВРАЧЕБНОГО ПРИЕМА
С понятием "мощность амбулаторно-поликлинического учреждения" главные врачи сталкиваются при заполнении соответствующего пункта статистической формы годовых отчетов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
Исследованиями установлено, что главные врачи амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) по-разному трактуют это понятие. Некоторые из них считают, что это проектная мощность, определенная в проектной документации; другие - мощность, которая ранее, из года в год, определялась районными органами здравоохранения; третьи - мощность, определенную собственными расчетами, в которых, как правило, используются различные базовые данные, определяющие величину этого показателя. Установлено также, что после реконструкции или модернизации зданий АПУ, величина мощности, указанная в годовых отчетах, не соответствует их реальной пропускной способности.
К наиболее частой причине неточного обозначения величины мощности АПУ относится отождествление показателя мощности, требуемого для заполнения годовых отчетов, показателю проектной мощности, без учета изменившихся со временем условий и базовых данных, используемых для расчета этого показателя.
Анализ нормативно-методических и рекомендательных источников по вопросу определения понятия "мощность амбулаторно-поликлинического учреждения" показывает, что к настоящему времени устойчиво удерживаются два различных подхода к определению сущности этого понятия, отражающие разные цели, назначение и область их применения.
Принципиальное отличие одного подхода от другого заключается в том, что в одном случае "мощность" определяется как показатель на этапе проектирования, строительства и ввода АПУ (проектная мощность), а во втором - на этапе функционирования АПУ (функциональная мощность).
В течение длительного времени главные врачи АПУ рассматривали показатели проектной и функциональной мощности как синонимы, чему не в малой степени способствовал Приказ МЗ СССР от 20.06.79 N 650 "О введении показателя "мощность амбулаторно-поликлинических учреждений" в практику планирования здравоохранения".
Согласно Инструкции (Приложение N 1 к Приказу N 650) предусматривались следующие условия определения мощности, выраженной числом посещений в смену (пос./см):
- для АПУ, построенных по типовым или индивидуальным проектам, мощность принимается равной проектной;
- для АПУ, проектная мощность которых неизвестна, мощность определяется расчетным путем, как частное от деления фактической площади АПУ на нормативный показатель площади на одно посещение в смену. Нормативные показатели по типам АПУ были приведены в Приложении N 2 к Приказу N 650.
Однако к настоящему времени накопился достаточный материал, позволяющий критически оценить изложенные в Приказе N 650 условия определения мощности АПУ в стадии эксплуатации как в части отождествления функциональной мощности проектной, так и в способе ее определения расчетным путем.
Неоднозначность показателей проектной и функциональной мощности обусловлена следующими причинами:
- отставанием морально устаревшей проектной документации от возрастающих со временем медико-технологических и санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к АПУ в стадии эксплуатации;
- перепланировкой, выполненной в зданиях функционирующих АПУ, ведущей к изменению от проектного количества кабинетов врачебного приема и, как следствие, к изменению их пропускной способности;
- изменением назначения кабинетов врачебного приема в связи с необходимостью организации приема по специальности, ранее не предусмотренной проектом, в результате чего также изменяется их пропускная способность.
Рекомендованный Приказом N 650 метод расчета показателя мощности АПУ также не может быть взят за основу. Так, сопоставление по данным годовых отчетов равных по величине показателей мощности однотипных АПУ с их поэтажными планами показало, что они значительно отличаются друг от друга количеством и назначением кабинетов врачебного приема (КВП), в результате чего их реальная пропускная способность (а следовательно, и мощность) выражается разными величинами, как правило, меньше тех, которые указаны в годовых отчетах.
Различные подходы к определению и расчету мощности АПУ, недооценка методов анализа этого показателя послужили основанием для разработки соответствующих рекомендаций и обобщения их в настоящей статье.
1. ПОКАЗАТЕЛЬ МОЩНОСТИ АПУ, ЕГО ВИДЫ И НАЗНАЧЕНИЕ
МОЩНОСТЬ АПУ - показатель, характеризующий проектную, функциональную, эксплуатационную или фактическую пропускную способность КВП, выраженный числом посещений в смену.
В соответствии с данным определением различают проектную, функциональную, эксплуатационную и фактическую мощность АПУ.
ПРОЕКТНАЯ МОЩНОСТЬ - показатель материально-технической базы АПУ, характеризующий пропускную способность проектируемых кабинетов врачебного приема. Количество и назначение КВП определяются на стадии разработки проекта и находятся в прямой зависимости от штатного расписания АПУ, а для территориальных поликлиник - от численности обслуживаемого населения и числа врачебных участков, определенных в задании на проектирование.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОЩНОСТЬ АПУ - отчетный показатель материально-технической базы учреждения, характеризующий пропускную способность действующих кабинетов врачебного приема в смену. Функциональная мощность АПУ соответствует его проектной мощности тогда, когда за время эксплуатации здания АПУ количество и назначение действующих КВП соответствует проектным. При этом численность обслуживаемого населения и число врачебных участков не изменились и также соответствуют принятым при проектировании АПУ.
На практике совокупность условий, при которых проектная и функциональная мощность АПУ тождественны, встречается только в новых, введенных в эксплуатацию АПУ и сохраняется до тех пор, пока не изменяется хотя бы одно из перечисленных условий, определяющих величину проектной мощности данного учреждения. Во всех остальных случаях функциональная мощность не соответствует проектной, что обуславливает необходимость ее определения и расчета.
Назначение показателя функциональной мощности АПУ определяется следующим.
Во-первых, как уже упоминалось, он является отчетным показателем и указывается в статистической форме годового отчета лечебно-профилактического учреждения.
Во-вторых, суммирование этих показателей по типам АПУ дает представление о материальном фонде зданий по отдельным типам АПУ (территориальные поликлиники, женские консультации, диспансеры, консультативно-диагностические центры и др.) и является основой для расчетов при планировании развития и реконструкции сети АПУ для различных административно-территориальных образований.
Наконец, сопоставление показателя функциональной мощности АПУ с показателем, характеризующим объем деятельности учреждения за отчетный год в сопоставимых единицах (фактическая мощность АПУ), позволяет определить показатель эффективности использования КВП, что в условиях ограниченных материальных ресурсов является важнейшим критерием рациональности их использования.
Функциональная мощность является основным показателем материально-технической базы здания АПУ, отражающим максимальную нагрузку (пропускную способность) КВП действующего учреждения. Именно этот показатель, как правило, имеют в виду, когда говорят о мощности АПУ на этапе эксплуатации здания учреждения. В силу традиционно сложившейся привычки, вместо термина "функциональная мощность" употребляется термин "мощность", который следует рассматривать как синоним термина "функциональная мощность".
Кроме показателей проектной и функциональной мощности, различают расчетные показатели эксплуатационной и фактической мощности АПУ, имеющие вспомогательное назначение и предназначенные для определения показателей использования КВП амбулаторно-поликлинических учреждений.
ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ МОЩНОСТЬ - расчетный показатель материально-технической базы учреждения, характеризующий пропускную способность КВП без учета времени естественного простоя кабинетов.
Время естественного простоя кабинетов врачебного приема обусловлено двумя причинами:
- простоем кабинетов, связанным с выполнением врачами посещений на дому;
- простоем кабинетов, связанным с их недоукомплектованностью штатными должностями. Например, для работы одного врачебного кабинета в течение одного рабочего дня (двух полных смен) требуется 2 должности врача, а количество штатных должностей врачей, работающих в данном кабинете, составляет 1,75; 1,5; 1,25 или 1,0 должности и т.д.
Простои КВП, связанные с вакантными должностями врачей, а также в связи с отпуском или болезнью врачей при расчете эксплуатационной мощности не учитываются.
Эксплуатационная мощность АПУ соответствует его функциональной мощности при условии, что на каждый кабинет врачебного приема приходится 2 должности врача, при этом врачи данного учреждения не выполняют посещений на дому. Очевидно, что данным условиям может соответствовать лишь незначительное число учреждений - консультативные поликлиники, консультативно-диагностические центры, медико-санитарные части, некоторые типы диспансеров.
Для подавляющего числа АПУ эксплуатационная мощность будет всегда меньше их функциональной мощности.
ФАКТИЧЕСКАЯ МОЩНОСТЬ - расчетный показатель, характеризующий число посещений в КВП за отчетный год, выраженный в единицах мощности.
В отличие от показателя функциональной мощности, показатели эксплуатационной и фактической мощности АПУ являются непостоянными и зависят от объема деятельности АПУ за отчетный год.
2. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОЩНОСТИ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Мощность амбулаторно-поликлинического учреждения (М) определяется по формуле 1:
М = SUM Кс x Фс пос./см, (1)
где:
Kc - количество кабинетов врачебного приема по данной специальности;
Фс - функция одного кабинета врачебного приема по данной специальности, пос./см;
SUM - знак суммирования.
Для предметного использования приведенной формулы необходимо конкретизировать ее исходные элементы - показатели Кс и Фс.
КАБИНЕТ ВРАЧЕБНОГО ПРИЕМА - одно или несколько функционально связанных помещений, предназначенных для врачебного приема больных.
В зависимости от технологии организации врачебного приема различают четыре типа кабинетов врачей.
Первый тип состоит из одного помещения - собственно кабинета. К этому типу относится большинство кабинетов врачей, преимущественно терапевтических специальностей.
Второй тип состоит из двух смежных помещений: основного (собственно кабинета) и вспомогательного - процедурной, перевязочной и др. К этому типу относятся кабинеты врачей преимущественно хирургических специальностей.
Третий тип состоит из двух изолированных помещений, из которых собственно кабинет, а другое - вспомогательное, требующее особых условий его использования (затемнение, звукоизоляция и т.п.). К этому типу относятся кабинеты отоларинголога, офтальмолога и др.
Четвертый тип состоит из группы помещений. Например, кабинеты инфекциониста, аллерголога и др.
При определении количества КВП кабинеты второго, третьего и четвертого типов следует считать по числу основных помещений, в которых находится основное рабочее место врача. Вспомогательные помещения кабинетов указанных типов в количество кабинетов врачебного приема не входят.
Количество КВП соответствует реальному числу действующих кабинетов врачей, посещения к которым регистрируются статистическим талоном.
В число кабинетов врачебного приема АПУ не включаются:
- кабинеты лечебно-диагностического назначения (функциональной и ультразвуковой диагностики, лучевой терапии, рентгеновский и эндоскопии), так как функция этих кабинетов зависит от вида исследований или процедур);
- кабинеты врачей, расположенные вне здания АПУ (на промышленных предприятиях, в школах и т.п.), так как функция этих кабинетов не отражает материально-техническую базу здания АПУ.
ФУНКЦИЯ КАБИНЕТА ВРАЧЕБНОГО ПРИЕМА - показатель пропускной способности кабинета, выраженный числом посещений в смену.
Функция кабинета врачебного приема определяется по формуле 2:
Фс = Нс x Тс пос./см, (2)
где:
Фс - функция одного КВП по данной специальности, пос./см;
Нс - число посещений (нагрузка) на 1 час работы врача-специалиста на приеме в АПУ;
Тс - средняя длительность одной смены, час.
Следует отметить, что действовавшие в здравоохранении в течение длительного времени "Расчетные нормы обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений" необоснованно отменены Приказом МЗ СССР от 22.07.87 N 902. С другой стороны, эти нормы зачастую были существенно завышены, а по ряду специальностей - не предусмотрены, в результате чего использование их для расчета функции КВП не представлялось возможным.
Разработка и утверждение показателей нагрузки врачей должна осуществляться на региональном уровне соответствующим органом здравоохранения. Так, в г. Москве действуют "Показатели нагрузки врачей, рекомендуемые для определения мощности амбулаторно-поликлинических учреждений" (Приложение N 1), в разработке которых принимали участие сотрудники и Главные специалисты Департамента здравоохранения г. Москвы, а также врачи организационно-методических отделов и кабинетов по отдельным специальностям.
При расчете мощности городских, территориальных и стоматологических поликлиник, женских консультаций, диспансеров и медико-санитарных частей следует использовать показатели нагрузки, представленные в таблице 1 указанного Приложения. При расчете мощности консультативных поликлиник, многопрофильных и специализированных консультативно-диагностических центров следует использовать показатели нагрузки, представленные в таблице 2 Приложения N 1.
При расчете функций кабинетов заведующих отделениями, должности которых совмещены с должностями врачей по приему больных, следует руководствоваться показателями нагрузки, приведенными в таблице 1 Приложения N 1; в остальных случаях - по таблице 2 этого же Приложения.
"Показатели нагрузки врачей, рекомендуемые для определения мощности амбулаторно-поликлинических учреждений", приведенные в Приложении N 1, носят лишь рекомендательный характер и их использование за пределами Москвы возможно лишь после согласования и утверждения соответствующим региональным (местным) органом здравоохранения.
СРЕДНЯЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ОДНОЙ СМЕНЫ определяется расчетным путем, исходя из режима работы данного учреждения, по формулам 3 и 4:
1) Для АПУ, работающих по шестидневной рабочей неделе:
(Тр x 5) + Тсб

Медицинское законодательство »