Приказ минздравсоцразвития рф от 22.11.2004 n 255"о порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"(вместе с "инструкцией по заполнению учетной формы n 025/у-04 "медицинская карта амбулаторного больного", "инструкцией по заполнению учетной формы n 025-12/у "талон амбулаторного пациента", "инструкцией по заполнению учетной формы n 030/у-04 "контрольная карта диспансерного наблюдения", "инструкцией по заполнению учетной формы n 057/у-04 "направление на госпитализацию, обследование, консультацию", "инструкцией по заполнению учетной формы n 030-п/у "паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", "инструкцией по заполнению учетной формы n 030-р/у "сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг")(зарегистрировано в минюсте рф 14.12.2004 n 6188)

от 22.11.2004 г. N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 30/у-04 _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от 22.11.2004 г. N 255
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
Фамилия врача __________________¦Код или N медицинской карты
¦амбулаторного больного (истории
¦развития ребенка) _______________
Должность ______________________¦1. Заболевание, по поводу
¦которого взят под диспансерное
¦наблюдение ______________________
Дата взятия на учет ____________¦2. Диагноз установлен впервые в
¦жизни ___________________________
¦ (дата)
¦3. Код по МКБ ___________
Дата снятия с учета ____________¦4. Сопутствующие заболевания ____
¦_________________________________
Причина снятия _________________¦5. Заболевание выявлено:
¦5.1. при обращении за лечением
¦5.2. при профосмотре
¦ --T-T-¬
¦6. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+--
7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________
10. Адрес проживания _____________________________________________
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________
12. Профессия (должность) ________________________________________
13. Контроль посещений ___________________________________________
-----------------------------------------------------------------------¬
¦ Даты явок ¦
+----------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------+
¦ Даты явок ¦
+----------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
Для типографии!
При изготовлении документа формат А5
__________________________________________________________________
См. на обороте
Оборотная сторона ф. N 030/у
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление
на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на
санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на
инвалидность)
----T------T---------T-------------------------------------------¬
¦ N ¦ Дата ¦ Дата ¦ Мероприятия ¦
¦п/п¦начала¦окончания¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+---------+--------------------------------------------
Подпись врача ____________


Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 057/у-04 _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от 22.11.2004 г. N 255
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, восстановительное лечение,
обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения,
куда направлен пациент)
1. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса ОМС L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-¬
2. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+--
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
4. Дата рождения _____________
5. Адрес постоянного места жительства ____________________________
6. Место работы, должность _______________________________________
--T-T-T-T-¬
7. Код диагноза по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
8. Обоснование направления _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного __________
____________________________________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий отделением ________________________
Ф.И.О. подпись
"__" ___________ ____ г.
МП
Для типографии!
При изготовлении документа формат А5


Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 030-П/у _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от 22.11.2004 г. N 255
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 200_ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача _______________
Должность __________________
N участка __________________
----T---------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Сведения участкового врача (ВОП) ¦
¦п/п+--------T-----T------T-----T------T-------T----T-------T-------T-----+
¦ ¦ Ф.И.О. ¦Дата ¦Номер ¦СНИЛС¦Код ¦Наиме- ¦Код ¦Дата ¦ Дата ¦Число¦
¦ ¦пациента¦рож- ¦стра- ¦ ¦кате- ¦нование¦ по ¦поста- ¦снятия,¦посе-¦
¦ ¦ ¦дения¦хового¦ ¦гории ¦заболе-¦МКБ-¦новки ¦причина¦щений¦
¦ ¦ ¦ ¦полиса¦ ¦льготы¦вания ¦ 10 ¦на учет¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+------
См. на обороте
Продолжение
----T-------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Сведения ОМК ¦
¦п/п+-----------------------T------T------------------------------------+
¦ ¦ Лекарственное ¦Стои- ¦Санаторно-курортное и восстанови- ¦
¦ ¦ обеспечение ¦мость ¦тельное лечение ¦
¦ +-----------------------+лекар-+--------------------------T---------+
¦ ¦ выписано ¦факти- ¦ствен-¦ Выдано: ¦Возвраще-¦
¦ +------T-------+чески ¦ного +--------T--------T--------+но обрат-¦
¦ ¦наиме-¦N и се-¦получено¦обес- ¦справок ¦из них ¦санатор-¦ных тало-¦
¦ ¦нова- ¦рия ре-¦(наиме- ¦пече- ¦на сана-¦на амбу-¦но-ку- ¦нов сана-¦
¦ ¦ние ¦цепта ¦нование ¦ния ¦торно- ¦латорно-¦рортных ¦торно-ку-¦
¦ ¦ЛС, ¦ ¦ЛС, до- ¦ ¦курорт- ¦курорт- ¦карт ¦рортных ¦
¦ ¦дози- ¦ ¦зировка)¦ ¦ное ле- ¦ное ле- ¦ ¦карт ¦
¦ ¦ровка ¦ ¦ ¦ ¦чение ¦чение ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+----------
Участковый врач (ВОП) ________________ Заведующий ОМК __________________
Ф.И.О. подпись Ф.И.О. подпись
Дата "__" __________ 200_ года


Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 030-Р/у _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от 22.11.2004 г. N 255
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Утверждаю: _____________
Руководитель медицинской
организации
"__" __________ 200_ г.

Медицинское законодательство »