Приказ минздравсоцразвития рф от 22.11.2004 n 255"о порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"(вместе с "инструкцией по заполнению учетной формы n 025/у-04 "медицинская карта амбулаторного больного", "инструкцией по заполнению учетной формы n 025-12/у "талон амбулаторного пациента", "инструкцией по заполнению учетной формы n 030/у-04 "контрольная карта диспансерного наблюдения", "инструкцией по заполнению учетной формы n 057/у-04 "направление на госпитализацию, обследование, консультацию", "инструкцией по заполнению учетной формы n 030-п/у "паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", "инструкцией по заполнению учетной формы n 030-р/у "сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг")(зарегистрировано в минюсте рф 14.12.2004 n 6188)
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3.
____________________________________________________________
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и
социального развития
Российской
Федерации
от 22.11.2004 г. N 255
Министерство здравоохранения
Медицинская документация
и
социального развития Форма N
025-12/у _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена
Приказом
(наименование медицинского
Минздравсоцразвития России
учреждения) от 22.11.2004 г. N
255
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
--T-T-T-T-T-¬
N
медицинской карты ____________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
L-+-+-+-+-+--
--T-T-¬
1. Код категории льготы ¦
¦ ¦ ¦
L-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Номер
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
страхового
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
полиса
ОМС
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3.
СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Пациент: код <1>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ф.и.о.
¦
+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--T----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦5. Пол <4>: 1 - муж.; 2 - жен.¦6. Дата
рождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+------------------------------------------+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦7. Документ, удостоверяющий личность
(название, серия и номер) <4>:
¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦8. Адрес регистрации по месту жительства
<4>:
¦
+---------------------------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 9. Житель <4>: 1 - город; 2 - сел
¦
+---------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------------+
¦10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. -
дошкольник: 1.1. - организован, 1.2.
неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий,
¦
¦ --T-T-¬
¦
¦4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 -
военнослужащий, код ¦ ¦ ¦ ¦ 7 - член семьи
военнослужащего; 8 - без определенного места
жительства¦
+---------------------------------------------------------+-+-+-+-----------------------------------------------------------------------+
¦11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 -
установлена впервые в жизни, 5 степень
инвалидности --¬, 6 - ребенок-инвалид,¦
¦
¦ ¦ ¦
¦7 -
инвалид с детства, 8 - снята
L-- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦12. Специалист: код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ф.и.о.
¦
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦13. Специалист: код <2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ф.и.о.
¦
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные
услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое
¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦14. Место
¦
¦обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на
дому, в т.ч. 3 - актив.
¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 -
профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое
¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦17. Результат обращения <5>: случай
закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 -
динамическое набл., направлен: 4 - на
госпитализацию, ¦
¦5 - в дневной
стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на
консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 -
справка для получения путевки, ¦
¦10 -
санаторно-курортная карта
¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> При
использовании кода, принятого в ЛПУ.
<2> Заполняется при учете работы среднего
мед. персонала.
<3> При оплате: по
посещению проставляется код посещения
или
стандарта медицинской помощи (СМП),
КЭС.
<4> Заполняются при разовом
обращении пациента (например,
иногородний).
<5> Заполняется при
последнем посещении по данному случаю.
См. на обороте
Оборотная сторона Талона
амбулаторного
пациента
---------------------T-T-T-T-T-T--------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦18. Диагноз код МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------+-+-+-+-+-+----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)
<3>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---------------------------------T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦20. Характер
¦
¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни
установленное хроническое (+); 2 - диагноз
установлен в предыдущ. году или ранее (-)
¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 -
взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению
¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦22. Травма: - производственная: 1 -
промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4
- сельскохозяйственная; 5 - прочие
¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ непроизводственная: 6 - бытовая; 7 -
уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 -
школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие; ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 13 - полученная в результате
террористических действий
¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------T-T-T-T-T-T--------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦23. Диагноз код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------+-+-+-+-+-+----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)
<3>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---------------------------------T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦25. Характер
¦
¦заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни
установленное хроническое (+); 2 - диагноз
установлен в предыдущ. году или ранее (-)
¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят,
3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению
¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦27. Заполняется только при изменении
диагноза: ранее зарегистрированный диагноз
¦
+-----------------------------------------------------------------T-T-T-T-T-T-----------------------------------------------------------+
¦ Код МКБ-10 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------T-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------------------------+
¦Дата регистрации изменяемого диагноза:
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
L---------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦28. Документ временной
нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт;
¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по
уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание
беременности; ¦
¦
5 - отпуск по беременности и родам; 6 -
санаторно-курортное лечение,
¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------T-T-T-----------------------------+
¦ 29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен.
(возраст лица, получившего документ в/н) ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+-----------------------------+
¦30. Рецептурный бланк серия и N, дата
выписки: 30.1 ___________________________; 30.2
__________________________; ¦
¦
30.3 ___________________________; 30.4
__________________________. ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 4
к Приказу
Министерства
здравоохранения и
социального
развития Российской
Федерации
Читайте также
|
