Приказ минздрава ссср от 11.07.1980 n 733"об утверждении методических указаний по проведению массовых флюорографических обследований органов грудной клетки"

перерыв на 10-15 минут для отдыха. Просматривать пленку следует в слегка затемненном помещении.
Перед началом работы рентгенолаборант должен передать врачу рулон проявленной маркированной пленки вместе с учетными картами, куда заносится результат оценки флюорограмм.
Отснятая пленка должна быть интерпретирована в этот же или на следующий день после обследования.
Результаты расшифровки флюорограмм врачом - рентгенологом фиксируются в "Карте профилактических флюорографических обследований" (см. приложение N 1) в графе "Результаты оценки флюорограмм".
Для коррекции пропусков патологии и неправильной интерпретации теней при расшифровке флюорограмм целесообразно применять двойную (двумя врачами) независимую расшифровку пленки, или повторную расшифровку (одним врачом - через 1 день). Для этой цели в учетной карте предусмотрены две графы: "I просмотр" и "II просмотр". Результаты I и II просмотра заносятся в учетную карту после анализа пленки каждым врачом.
При одинаковой оценке выносится заключение в графу "Заключение по флюорограмме", в случае расхождения предпочтение отдается диагнозу, определившему более тяжелую патологию или (при возможности) противоречие разрешается 3-м, наиболее опытным специалистом. Заключение во всех случаях фиксируется в графе "Заключение по флюорограмме".
Организация двойного просмотра флюорограммы в рентгенологических отделениях, где имеется второй врач - рентгенолог, не сложно. Двойная интерпретация пленки в учреждении, где имеется только один врач - рентгенолог, организуется, в зависимости от местных условий, применением повторной оценки этим специалистом, или привлечением врачей - рентгенологов других учреждений, а также сотрудников рентгенологических отделений областных, краевых, республиканских больниц.
При применении в дальнейшем машинной обработки карт можно использовать цифровой код (см. приложение 2). Код предусматривает регистрацию характера рентгенологических изменений, разделенных на 26 типов: их локализации и протяженности, вызова на контроль, а также личного номера рентгенолога, оценивающего пленку.
Каждый признак фиксируется в выделенной для этой цели графе флюорокарты: - "Результаты оценки флюорограмм" - соответственно первому и второму просмотру. В первой графоклетке отмечается вид выявленной патологии, во второй - локализация, в третьей - подпись рентгенолога, в четвертой - необходимость контрольного дообследования.
Локализация выявленной патологии отмечается по легочным полям, а не сегментам, учитывая, что флюорограммы в большинстве случаев делаются только при дорзовентральном ходе лучей.
Каждый рентгенолог, постоянно занимающийся интерпретацией флюорограмм, получает свой личный номер, который фиксируется в списке у заведующего рентгенологическим отделением. При переходе рентгенолога на другую работу его личный номер больше не используется, а заменивший его врач получает очередной по списку номер.
Переход к коду способствует унификации в определении характера тех или иных рентгенологических изменений, в том числе и минимальных, что весьма существенно для полного отбора угрожаемых контингентов.
При необходимости выдачи справки о результатах обследования легко осуществляется перевод цифрового описания в словесное.
При оценке флюорографической пленки могут встретиться следующие варианты:
1) Брак флюорографического кадра, не позволяющий дать заключение; низкое качество флюорограмм.
В этих случаях необходимо вызвать обследуемого для проведения повторной флюорографии или проведения другого равноценного обследования.
2) Отсутствие отклонений от нормы органов грудной клетки.
3) Варианты нормы, аномалии развития, не имеющие клинического значения (добавочная доля, транспозиция органов, а также минимальные остатки патологических процессов, не имеющие клинического значения - "малые остаточные изменения" - единичные (до 5) мелкие кальцинаты в корнях и очаги Гона, единичные (размерами до 1 см) плотные очаги, ограниченный фиброз, незначительные плевральные сращения, сросшиеся переломы костей и проч.
Возрастные изменения органов грудной клетки (пневмосклероз, артериокардиосклероз, кифоз и проч.). Следы операционных вмешательств на органах грудной клетки.
В случае, если врач - рентгенолог уверен в диагнозе указанных остаточных изменений и др., он выносит его в соответствующую графу учетной карты в виде текста или с помощью кода. Кроме того, делается пометка "N" (норма) или "м" (малые остаточные изменения), после чего карта возвращается в картотеку. Флюорограмма не вырезается <*>.
--------------------------------
<*> - Примечание: В случае обнаружения малых остаточных изменений туберкулезного характера и одновременно имеющихся на карте профилактических обследований отметок о принадлежности данного лица к группе с отягощающими хроническими заболеваниями, вырезается кадр флюорограммы, заводится дубликат карты профилактического обследования, выносится пометка "VII гр." в левом верхнем углу карты.
4) Остатки патологических процессов, имеющие клиническое значение, как возможные источники возникновения заболевания. К ним следует относить: множественные (5 и более) мелкие плотные очаги и кальцинаты, крупные очаги и кальцинаты (более 1 см или превышающие ширину заднего отрезка 2 ребра), распространенные фиброзно - рубцовые изменения, склеротические участки, массивные плевральные наслоения с кальцинацией плевры - "большие остаточные изменения";
При вынесении такого диагноза врач - рентгенолог вырезает кадр флюорограммы и заводит дубликат карты профилактического флюорографического обследования. В случае, если обследуемый прошел флюорографию повторно и дубликат карты уже заведен, вырезанный кадр флюорограммы, после тщательного сравнения с предыдущими и установления стабильности изменений, присоединяется к имеющейся в карте серии флюорограмм.
В учетной карточке диагноз выносится (или повторяется) словами или с помощью кода в соответствующую графу с пометкой "б" - большие остаточные изменения - и учетная карточка возвращается в картотеку.
В случае выявления изменений, потенциально опасных в смысле заболевания туберкулезом (VII группа диспансерного учета), на учетной карте в левом верхнем углу делается пометка "VII гр. Б" (или "А" <*>).
--------------------------------
<*> - Если выясняется, что пациент в прошлом состоял на учете противотуберкулезного диспансера, то выносится пометка VII гр. "А".
Дубликаты карт профилактических флюорографических обследований с вырезанными флюорограммами хранятся во флюорографическом кабинете (см. ниже, гл. 8 и 9).
В случае, если врач - рентгенолог не уверен в полном отсутствии рентгенологических и клинических проявлений активности обнаруженных туберкулезных изменений, а также при выявлении динамических сдвигов в теневой картине, обнаруженных при сравнении с предыдущими флюорограммами, - то пациента следует направить на контрольное клинико - рентгенологическое дообследование.
5) В случае обнаружения теней, характерных для различных заболеваний органов грудной клетки, или подозрения на их наличие (легочные острые и хронические, специфические и неспецифические заболевания, заболевания сердца и сосудов, костей, стенки грудной клетки, диафрагмы) - флюорограмма вырезается, прикрепляется к дубликату карты профилактического флюорографического обследования и такие лица также вызываются и направляются на контрольное дообследование. В учетной карте профилактических обследований о вызове на дообследование делается пометка "К" (контроль) или кодовое цифровое обозначение в графе: "Результаты оценки флюорограммы".
Результат флюорографического обследования должен быть зафиксирован на бланке рентгенологического отделения, в котором должны содержаться: название учреждения, проводившего обследование, паспортные данные пациента, номер флюорограммы, точная дата обследования, словесное рентгенологическое заключение (только в случаях, не требующих вызова на дообследование) и фамилия врача, расшифровавшего пленку.
Результаты флюорографического обследования должны быть получены в течение 1-2 дней и переданы в лечебное учреждение по месту жительства или работы обследуемого, а затем храниться в амбулаторной карте (поликлиники, медсанчасти).
По требованию обследуемых результаты могут быть выданы на руки.
8. ОРГАНИЗАЦИЯ ДООБСЛЕДОВАНИЯ
Лица, у которых обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких, лица с изменениями, подозрительными на наличие патологии, а также пациенты с туберкулезными изменениями, неясными с точки зрения их активности, подлежат направлению на контрольное рентгенологическое дообследование в рентгенологическое отделение (кабинет). Для регистрации результатов дообследования и хранения вырезанного кадра используется дубликат карты профилактических обследовании. Врач, вызвавший пациента на дообследование, должен наметить план рентгенологического обследования, с применением необходимых в данном случае методик (например, боковая рентгенограмма, прицельный снимок левой верхушки в положении лордоза, многоосевое исследование, просвечивание, томография и т.д.), и сделать об этом пометку в дубликате карты профилактических флюорографических обследований. Вызов производится сотрудником флюорографического кабинета (установки) не позднее 48 часов после проведения флюорографии.
Форма вызова: личное сообщение (в том числе по телефону); телефонограмма через медсанчасть, здравпункт, администрацию по месту работы, посылка извещения на дом и др. Бланк извещения посылается в запечатанном виде без указания вызывающего учреждения на конверте. В случае неявки на дообследование, повторный вызов необходимо осуществить через 10-14 дней. Если повторный вызов не дал результатов, данные о неявившихся сообщают в противотуберкулезные диспансеры, поликлиники и т.п. для вызова их участковой сетью с помощью медицинских сестер. Необходимо добиваться 100% явки на дообследование.
Вызов на дообследование в условиях сельской местности осуществляется работниками флюорографических установок (кабинетов) при активном участии сотрудников общелечебной сети и санэпидстанции. В случае, если за период работы флюорографической бригады не удалось привлечь вызванного на дообследование, дубликат его карты передается в районный тубдиспансер (ЦРБ), или в областной противотуберкулезный диспансер (областную больницу) для осуществления дообследования силами этих учреждений. Дообследование может состоять из двух этапов:
1) дообследование, проводимое в рентгенологическом отделении (кабинете);
2) дообследование в специализированном учреждении, обеспечивающее своевременную уточненную диагностику заболеваний органов грудной клетки путем применения необходимых современных методов.
На первом этапе рентгенологическое дообследование проводится врачом - рентгенологом, по возможности, тем же, кто расшифровывал пленку обследуемых. Дообследование следует проводить в рентгенологическом кабинете лечебного учреждения, организующего проведение флюорографических осмотров, или в тех учреждениях, где это можно организовать.
Рентгенологическое дообследование территориально должно быть максимально приближено к обследуемым контингентам для полного их привлечения. Это достигается использованием рентгенологических кабинетов поликлиник, ЦРБ, медсанчастей крупных предприятий и т.п.
Дообследование начинается с личной беседы врача с обследуемым: врач знакомится с анамнестическими, рентгено - клинико - лабораторными данными (если они имеются у пациента). Проводится наружный осмотр области грудной клетки (для исключения различных образований, могущих симулировать тени в легких).
На основании полученной информации решается вопрос о необходимости рентгенологического дообследования, его объема и тактики.
При необходимости рентгенологического дообследования назначается наиболее рациональная рентгенологическая методика, с учетом указаний врача, обнаружившего изменения на флюорограмме. В обязательном порядке вновь просматривается и тщательно изучается флюорограмма пациента.
Диагностика большинства выявленных при флюорографии патологических состояний требует применения рентгенографии грудной клетки (в некоторых случаях обязательна боковая рентгенограмма). При необходимости проводится комплекс рентгенодиагностических методик, доступных в данных условиях (рентгеноскопия, полипозиционное исследование, томография, прицельные снимки верхних отделов легких в положении лордоза и т.п.). Рентгенолог должен стремиться к тому, чтобы комплексное рентгенологическое обследование пациента было проведено во время первого же посещения кабинета.
По окончании комплекса рентгенологических исследований полученная дополнительная информация определяет дальнейшую тактику. При этом возникают следующие ситуации:
а) Рентгенологическое дообследование не подтверждает наличия заподозренной патологии (норма).
б) Совокупность полученных данных позволяет с достаточной достоверностью установить, что характер имеющихся изменений не требует клинического дообследования (старые незначительные туберкулезные или неспецифические остаточные изменения и проч.).
Таким лицам выдается протокол рентгенологического исследования (или он пересылается по месту жительства). В дубликате карты профилактического флюорографического обследования делается соответствующая отметка (в случае больших остаточных туберкулезных изменений-это VII гр. дисп. учета (см. ниже гл. 9 и 10). Карты помещаются в "архив рентгеноположительных".
в) На основании полученных рентгенологических данных можно с достаточной уверенностью установить наличие определенного патологического процесса в органах грудной клетки, имеющего клиническое значение (устанавливается рентгенологический диагноз болезни). Такой пациент направляется к врачу - клиницисту для дополнительного клинического и лабораторного обследования, установления окончательного диагноза и лечения.
г) Совокупность полученных при дообследовании данных не позволяет с достаточной достоверностью решить вопрос о характере изменений. В этом случае необходимо в кратчайшие сроки направить больного в соответствующее специализированное учреждение для проведения второго этапа дообследования. При туберкулезе легких, главным образом, устанавливается активность процесса. Такие пациенты направляются на клиническое дообследование для уточнения характера изменений путем клинико - лабораторных исследований или для зачисления в нулевую группу диспансерного учета. Клиническое дообследование проводится либо участковыми врачами - фтизиатрами, либо специально выделенным врачом по клиническому дообследованию.
При обнаружении рентгенологом теней, подозрительных на злокачественные новообразования легких, или теней, требующих уточненной дифференциальной диагностики, больной после комплекса обычных рентгенологических методик (рентгенография,

Медицинское законодательство »