Приказ гузм от 11.08.1987 n 541"о единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях г. москвы"(вместе с "указаниями по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости")
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
КЛАССИФИКАЦИЯ:
странгуляционная (заворот,
узлообразование, ущемление), обтурационная
(опухоль, инородные тела), смешанная
(инвагинация). По уровню (высокая -
тонкокишечная и низкая - толстокишечная).
Спаечная кишечная непроходимость может
протекать по типу обтурационной (что
наблюдается чаще) или странгуляционной.
Догоспитальный этап. Больные с клинической
картиной кишечной непроходимости или
подозрением на нее /боли в животе, рвота,
задержка стула и газов/ должны быть
немедленно госпитализированы.
Рекомендуется введение спазмолитических
средств, при наличии рвоты вводят зонд в
желудок и эвакуируют желудочное
содержимое. Применение анальгетиков и
наркотиков противопоказано.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении
проводятся: физикальное обследование
больного, включая вагинальное и ректальное
исследование, определение гемоглобина,
гематокрита, числа лейкоцитов,
электролитов, КЩС, группы крови и резус -
фактора.
В обязательном порядке
проводят рентгенологическое исследование:
рентгеноскопию грудной клетки и обзорное
полипозиционное исследование брюшной
полости в вертикальном, горизонтальном и
боковых позициях. При подозрении на
толстокишечную непроходимость вопрос о
проведении ирригоскопии в срочном порядке
решается совместно хирургом и
рентгенологом. В ряде случаев при
толстокишечной непроходимости с
дифференциально - диагностической целью
целесообразно проведение колоноскопии. Для
подтверждения или отказа от диагноза
тонкокишечной непроходимости допустим
рентгенологический контроль за
продвижением сульфата бария по
кишечнику.
ЛЕЧЕНИЕ. В отделении больные
с установленным, диагнозом кишечной
непроходимости в зависимости от тяжести
состояния требуют дифференцированного
подхода к проведению коррегирующей
терапии. Консервативная терапия
включает:
1. Декомпрессия и промывание
желудка через назогастральный зонд.
2.
Сифонная клизма.
3. Коррекция водно -
электролитных и белковых нарушений.
4.
Медикаментозная стимуляция кишечника
допускается только при паралитической
кишечной непроходимости (обычно
послеоперационной).
Эффективность
консервативных мероприятий оценивается
клинически и при необходимости повторным
рентгенологическим исследованием брюшной
полости. Консервативная терапия при острой
кишечной непроходимости не должна
затягиваться более 2 часов, при опухолевой
непроходимости этот срок может быть
увеличен до 4-6 часов.
Оперативное
вмешательство при острой кишечной
непроходимости проводят под
эндотрахеальным наркозом. За 30 минут до
проведения кожного разреза внутривенно
капельно вводят 500 мг метронидазола в 5%
растворе глюкозы и одномоментно шприцом
антибиотик широкого спектра действия
/цефамизин, кефзол - 20-25 мг/кг, гентамицин - 2-3
мг/кг/.
Оперативным доступом при
кишечной непроходимости является широкая
срединная лапаротомия.
Последовательность выполнения
хирургических манипуляций по вскрытии
брюшной полости должна состоять в
следующем:
1. Взятие экссудата для
бактериологического исследования.
2.
Проведения блокады корня брыжейки тонкой
кишки введением 0,25% раствора новокаина в
количестве 120-150 мл.
3. Ревизия органов
брюшной полости, определение уровня
непроходимости и устранение ее причины.
При некрозе кишки производят резекцию в
пределах жизнеспособных тканей, отступив
от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40
см, в отводящем отделе - на 15-20 см. Завершают
резекцию формированием кишечного
анастомоза по типу "конец в конец" или "бок в
бок".
Во всех случаях тонкокишечной
непроходимости операцию заканчивают
назоинтестинальной интубацией.
При
опухолевой обтурации выбор метода зависит
от стадии заболевания и тяжести состояния
больного.
Операции выполняются в
неотложном, срочном или плановом порядке
(после разрешения явлений непроходимости).
Последние имеют несомненные преимущества в
радикализме и сопровождаются наименьшей
летальностью. Поэтому целесообразны
попытки разрешения непроходимости
консервативными способами (клизмы,
эндоскопические пособия).
Неотложные
операции /в первые 4-6 часов после
поступления/ выполняют при полной
неэффективности консервативных
мероприятий. Проводят кратковременную
предоперационную подготовку, направленную
на дезинтоксикацию и стабилизацию
гемодинамики.
При тяжелом общем
состоянии больного проксимальнее опухоли
накладывают двухствольную кишечную стому,
санируют и дренируют брюшную полость. Если
позволяет состояние больного, то следует
стремиться к удалению опухоли, но без
первичного восстановления непрерывности
кишечника. Предпочтительным способом
разгрузки кишечника при непроходимости,
вызванной опухолью слепой кишки, является
наложение временной полной илеостомы в
виде хоботка (по методу Брука или Торнбола).
Такая илеостома может быть самостоятельной
операцией (при невозможности удаления
опухоли в первый этап лечения) или является
заключительным моментом правосторонней
гемиколэктомии.
Цекостома допустима
при неотложных операциях по поводу
стенозирующей опухоли печеночного изгиба и
проксимальной части поперечной ободочной
кишки.
При более дистальных
локализациях опухоли всегда следует
накладывать концевую или двухствольную
колостому с полным отключением пассажа
содержимого в дистальном направлении.
Выполняют разгрузочную петлевую колостому
со шпорой, а при возможности удаления
опухоли - операцию типа Микулича или
операцию Гартмана.
Второй этап
оперативного лечения у больных с
неудаленной операбельной опухолью обычно
предпринимают через 3-4 недели.
В
остальных случаях (после удаления опухоли в
первый этап) восстановление непрерывности
кишечника производят через 4-6 месяцев.
Срочные операции /в первые 2-3 суток с
момента госпитализации/ производят после
полного комплекса необходимых
диагностических исследований на фоне
частичного разрешения непроходимости
консервативным путем. Основной целью
оперативного лечения является удаление
опухоли без восстановления непрерывности
кишечного тракта в связи с опасностью
возникновения недостаточности швов
анастомоза.
Принципиально показаны те
же типы операций, что и при неотложных
вмешательствах.
Принципы ведения
больных в послеоперационном периоде.
1.
Проведение интенсивной терапии,
направленной на коррекцию метаболических
нарушений, введение обезболивающих,
сердечно - сосудистых средств и
антибиотиков.
2. Нормализация функции
желудочно - кишечного тракта путем активной
декопрессии, кишечного лаважа,
энтерального питания (с 3-4 суток) и средств,
стимулирующих перистальтику кишечника.
3. Назоинтестинальная декомпрессия
проводится в течение 3-4 дней (до
восстановления моторики кишечника). В
случаях спаечной болезни в целях
профилактики рецидива непроходимости в
ближайшем послеоперационном периоде
интубация ("шинирование") может
осуществляться до двух недель.
4. Для
борьбы с анаэробной инфекцией в течение 3-х
дней продолжается введение
метронидазола.
ГНОЙНЫЙ
ПЕРИТОНИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ: местный
перитонит, занимающий одну из девяти
анатомических областей брюшной полости и
распространенный перитонит, занимающий две
и более анатомические области. Выделяют
также неотграниченные (диффузные) и
отграниченные (абсцессы брюшной полости)
формы гнойного перитонита.
Догоспитальный этап. Больные с признаками
перитонита любого генеза должны быть
немедленно госпитализированы в
хирургический стационар. Введение
анальгетиков и наркотиков противопоказано.
В зависимости от тяжести состояния
больного и функциональных нарушений
органов и систем в период транспортировки
проводят симптоматическую терапию.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больной
должен быть обследован в минимально
короткий срок /осмотр, термометрия, анализы
крови и мочи, электрокардиограмма/. В
экстренном порядке больной осматривается
ответственным дежурным хирургом и подается
в операционную.
ЛЕЧЕНИЕ. Основным
патогенетическим средством лечения
гнойного перитонита является экстренное
хирургическое вмешательство. У больных,
находящихся в тяжелом и крайне тяжелом
состоянии, допустима кратковременная
предоперационная подготовка: введение
назогастрального зонда, 6% раствора
гемодеза (100,0), 10% раствора реополиглюкина
(400,0), 3% раствора хлорида калия (50,0), 0,9%
раствора хлорида натрия (500,0). Полезно
ввести капельно внутривенно 1 г антибиотика
из ряда цефалоспоринов.
Любое
оперативное вмешательство по поводу
гнойного перитонита предпочтительно
выполнять под эндотрахеальным наркозом.
Оптимальным оперативным доступом при
распространенных формах перитонита
является срединная лапаротомия. Доступ
должен быть достаточно широким для
выполнения радикальной операции,
тщательного туалета и дренирования брюшной
полости.
Порядок выполнения
хирургических манипуляций при оперативном
вмешательстве по поводу распространенного
перитонита следующий:
1. Срединная
лапаротомия. 2. Взятие экссудата для
бактериологического исследования. 3.
Эвакуация экссудата. 4. Ревизия брюшной
полости и ликвидация источника перитонита.
5. Тщательный туалет (отмывание) брюшной
полости. 6. Введение назоинтестинального
зонда. 7. Введение 100-150 мл 0,25% новокаина в
корень брыжейки. 8. Введение дренажей в
брюшную полость. 9. Ушивание лапаротомной
раны.
При выполнении этапа ликвидации
источника распространенного перитонита
следует выбирать наиболее простые и
надежные способы.
Туалет (отмывание)
брюшной полости необходимо производить
большими количествами (от 5 до 15 л) жидкости:
диоксидина, хлоргексидина, изотонических
солевых растворов с антибиотиками и др.
Применение сильных детергентов
нежелательно.
Для декомпрессии
кишечника в условиях перитонита необходимо
проведение назоинтестинального зонда.
При надежном удалении источника перитонита
и серозно - гнойном характере экссудата
целесообразно закрытие брюшной полости
наглухо с введением 4-6 микроирригаторов для
антибактериальной терапии в
послеоперационном периоде. При этом
необходимо дренирование нижележащих
отделов брюшины 1-2 трубчатыми дренажами.
При тяжелом распространенном фибринозно -
гнойном перитоните в токсической и
терминальных стадиях показано промывание
(лаваж) брюшной полости в послеоперационном
периоде.
Открытый (лапаростомия) и
полуоткрытый (многократная релапаротомия)
методы лечения должны применяться только
при наиболее тяжелых формах
распространенного фибринозно - гнойного
воспаления брюшины в хирургических
стационарах высокой квалификации,
располагающих соответствующими условиями
для интенсивного ведения больного.
Наложение подвесной энтеростомы в
современных условиях должно быть полностью
оставлено.
Введение тампонов в брюшную
полость допустимо только при невозможности
удаления источника перитонита или при
отсутствии уверенности в полном
гемостазе.
Антибактериальная терапия
распространенного перитонита должна быть
достаточно интенсивной, в среднем 0,05 г
антибиотика на 1 кг веса тела. Наиболее
эффективными антибиотиками являются
цефалоспорины. Допустимо также применение
аминогликозидов в сочетании с
полусинтетическими или нативными
пенициллинами. При сочетанном применении
антибиотиков общая их доза не должна
превышать количеств, максимально
допустимых фармакопеей.
Потребности
больного в первые несколько суток
послеоперационного периода при
распространенном перитоните составляют:
белок - 180-200 г, калий - 4 г, натрий - 6 г,
энергоресурс - 2500 ккал. Исходя из этого
нужно строить программу компенсации
метаболических нарушений при
распространенном перитоните. Главным
образом компенсация осуществляется путем
инфузионной терапии через центральную
вену. Со 2-3 дня послеоперационного периода
целесообразно энтеральное зондовое
питание.
