Приказ гузм от 11.08.1987 n 541"о единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях г. москвы"(вместе с "указаниями по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости")

доступ.
Холецистэктомию производят "от шейки" с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При наличии выраженного воспалительного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки и в области шейки желчного пузыря холецистэктомию выполняют "от дна".
Во всех случаях при холецистэктомии следует производить ревизию внепеченочных желчных протоков, включая интраоперационную холангиографию, за исключением случаев достоверной дооперационной диагностики.
Холедохотомия показана при наличии конкрементов в общем желчном протоке, холангите и стенозах дистального отдела холедоха.
Холедохотомия, выполненная при наличии гнойного холангита и проходимости большого дуоденального соска должна завершаться дренированием по Керу. Холедохотомия, выполненная по поводу холедохолитиаза может быть завершена:
а) дренированием через культю пузырного протока при одиночных камнях и полной проходимости большого дуоденального соска;
б) дренированием по Керу при множественных мелких камнях и проходимости большого дуоденального соска;
в) холедоходуоденоанастомозом при широком холедохе в стенозе дистальной его части на значительном протяжении.
Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих протоках заканчивают дренированием подпеченочного пространства толстым трубчатым /предпочтительнее двухпросветным/ дренажом, который выводят через прокол брюшной стенки вне операционной раны. Дренаж удаляют через 5-7 и более дней.
Введение тампонов показано только при неостановленном капиллярном кровотечении из ложа желчного пузыря или с целью отграничения перипузырного абсцесса от свободной брюшной полости.
Дренаж из холедоха удаляют через 10-14 дней после контрольного рентгеноконтрастного исследования холедоха.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ: отечный панкреатит, жировой и геморрагический панкреонекроз. Каждая форма панкреонекроза может иметь очаговый, субтотальный и тотальный характер поражения. Абдоминальные осложнения острого панкреатита: механическая желтуха, ферментативный и гнойный панкреатит, парапанкреатит, постнекротические осложнения (гнойный панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона, псевдокиста).
Догоспитальный этап. Основная задача - возможно более ранняя диагностика и госпитализация в стационар, так как формирование необратимых структурных изменений в поджелудочной железе происходит в течение 6-12 часов при геморрагической и через 24 часа при жировой форме панкреонекроза. Медикаментозная терапия:
1. Спазмолитики (2% раствор папаверина 1-2 мл или 2% раствор но-шпы 2 мл в/м при нормальном артериальном давлении).
2. Холинолитики (0,1% раствор атропина или скополамина в/м.
3. Антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 2,0% раствор пипольфена 2 мл).
4. 0,5% раствор новокаина 20-40 мл в/в.
5. 5% раствор эфедрина 1 мл или 1% раствор мезатона 1 мл, 60 мг преднизолона при коллапсе.
Госпитализация больных с панкреонекрозом должна осуществляться в крупные хирургические стационары /НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, ГКБ им. С.П.Боткина, клинические городские больницы NN 1, 3, 4, 7, 13, 15, 20, 23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67, 70, 81/.
ДИАГНОСТИКА. Основная задача врача приемного отделения заключается в диагностике острого панкреатита как такового. Ошибки диагностики наиболее часто возникают при панкреонекрозе с выпотом в брюшной полости, когда клинические проявления становятся трудноразличимыми с симптомами острого холецистита, перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, перитонита неясной природы и пр. Диагностическая настороженность должна быть также у больных панкреонекрозом с преобладанием экстраперитонеальных признаков (энцефалопатия, острая почечная недостаточность и пр.). В целях экспресс - диагностики основное значение принадлежит определению амилазы в моче и / или крови, числа лейкоцитов в крови. С дифференциально - диагностической целью могут быть предприняты рентгенологические исследования, ЭКГ, консультации смежных специалистов.
В течение первых часов пребывания больных в хирургическом отделении необходимо решить следующие диагностические задачи: подтвердить (установить) острый панкреатит, верифицировать его форму, выявить ранние абдоминальные и экстраабдоминальные осложнения, оценить тяжесть течения (прогноз) заболевания. С целью ранней диагностики острого панкреатита, особенно верификации его морфологических разновидностей и установления ранних абдоминальных осложнений, должны быть использованы инструментальные исследования (ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчных путей, лапароскопия, гастродуоденоскопия). Помимо высокой диагностической информативности эти методы позволяют обеспечить билиарную декомпрессию путем наложения микрохолецистостомы, папиллотомии, дренировать брюшную полость. Кроме того, эти методы позволяют в динамике проводить оценку состояния внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы и брюшной полости.
Адекватная оценка тяжести состояния больных панкреонекрозом и процесса в поджелудочной железе предполагает обязательное рентгенологическое исследование грудной клетки и живота, ЭКГ, определение ОЦК, ЦВД, сердечного выброса, гематокрита, газов и КЩС крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, билирубина, мочевины, креатинина, кальция, сахара, альбумина.
Проведение перечисленных диагностических мероприятий, как впрочем, и многочисленных методов интенсивной терапии требует госпитализации больных преимущественно в специализированные лечебные учреждения.
Все формы острого панкреатита подлежат преимущественно консервативному лечению. Однако объем интенсивной терапии, целесообразная продолжительность и критерии эффективности различны при отдельных формах острого панкреатита.
ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНОЙ ФОРМЫ ПАНКРЕАТИТА осуществляется в хирургическом отделении.
Консервативное лечение включает:
1. Устранение болевого синдрома (блокада круглой связки печени 0,25% раствором новокаина, введение спазмолитиков и анальгина 60% в/м 4 раза в сутки, при необходимости 2% раствора промедола 1 мл в/м 1-3 раза в сутки; в/в инфузия глюкозо - новокаиновой смеси 400 мл).
2. Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе (голод, аспирация желудочного содержимого, холод на живот, инъекции 0,1% раствора атропина по 0,5 мл 2 раза в сутки (атропин не применяет у лиц старше 60 лет).
3. Антигистаминные препараты и антиаллергические средства: (пипольфен 2,5% раствор по 2 мл 2 раза в сутки или супрастин 2% по 1 мл; димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз; 1% хлорид кальция 100 мл в сутки в/в).
4. Для улучшения кровообращения и обмена веществ в поджелудочной железе: платифиллин 0,2% по 2 мл 4 раза в сутки, реополиглюкин в/в 400 мл, а также АТФ, кокарбоксилаза, витамины группы В.
5. В ряде случаев (высокая специфическая интоксикация) - внутривенный форсированный диурез.
Оперативное лечение в остром периоде не показано. При наличии желчнокаменной болезни через 1-2 месяца после купирования острого процесса производится плановая операция на желчных путях.
Указанная терапия обеспечивает стихание основных клинических симптомов и нормализацию лабораторных показателей обычно в первые сутки. Напротив, выраженный болевой синдром, упорная рвота, мышечное напряжение в эпигастральной области, сохранение значительной амилазурии в процессе терапии, практически достоверно свидетельствуют о панкреонекрозе. Ультразвуковое исследование позволяет оценить динамику процесса в поджелудочной железе. При подозрении на панкреонекроз необходима лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА должно проводиться в отделении реанимации по принципам интенсивной терапии "критических состояний" с первых часов поступления больного. Лечение включает: блокаду экзокринной панкреатической секреции, выведение ферментов из организма, инактивации панкреатических ферментов, профилактику гнойных осложнений заболевания.
1. Блокада экзокринной функции поджелудочной железы: регионарное введение в чревный ствол цитостатика 5-фторурацила из расчета 5 мг/кг массы тела больного или в аорту (уровень IX-X грудного позвонка) - 10 мг/кг;
- или рибонуклеаза по 1-3 мг/кг массы в чревную артерию или внутриаортально, внутривенно.
Цитостатик вводят через катетер, введенный в чревную артерию или аорту по методике Сельдингера (всю суточную рассчитанную дозу одномоментно, повторные введения зависят от ферментативной активности панкреатических ферментов в крови или моче). При отсутствии условий для регионарного внутриартериального или внутриаортального введения препараты вводят внутривенно: 5-фторурацил из расчета 15 мг/кг массы тела или вместо него применяют циклофосфан из расчета 3 мг/кг массы тела внутримышечно. Нецелесообразно применять 5-фторурацил и другие блокаторы секреции при развитии гнойных осложнений и нормальной ферментативной активности поджелудочной железы.
2. Выведение ферментов из организма:
а) внутриартериальный форсированный диурез ("чревная перфузия") осуществляется через катетер, введенный в аорту или чревный ствол. Типичный вариант проведения форсированного диуреза состоит из 3 этапов:
1. "Водная нагрузка" растворами в объеме до 3-4 литров в сутки (глюкозо - новокаиновая смесь, 5% раствор глюкозы с инсулином, солевые растворы, реополиглюкин и другие дезагреганты, лактосол). Контроль: ОЦК, гематокрит, ЦВД, почасовой диурез.
2. Струйное введение маннитола из расчета 1,5 г/кг массы тела или лазикс 2-4 мл с 2,4% раствором эуфиллина 20 мл.
3. Коррекция белково - электролитных и других нарушений путем введения калия хлорида, натрия хлорида, панангина, плазмы, альбумина, лактосола.
Обязательным компонентом "чревной перфузии" является введение антибиотиков. В первые 3-5 дней оптимальным является введение до 2 г канамицина. "Чревная перфузия" обеспечивает инфильтрацию лекарственными препаратами тканей бассейна чревной артерии, коррекцию водных секторов и "вымывание" токсических веществ из патологического очага.
В отдельных случаях лечения панкреонекроза, при отсутствии условий, допустимо применение внутривенного форсированного диуреза. У больных 60 лет и старше часто возникает опасность декомпенсации сердца, что заставляет ограничивать объем внутривенной инфузии. "Чревная перфузия" лишена этих недостатков.
б) Перитонеальный диализ. Показание - наличие геморрагического или серозного выпота в брюшной полости, обнаруженного при лапароскопии. Один из полихлорвиниловых дренажей с множественными отверстиями укладывается при помощи дополнительного троакара в правый боковой канал и далее над входом в малый таз. Второй дренаж вводят через троакар после удаления оптики лапароскопа в верхний этаж брюшной полости под печенью (дренаж - ороситель). По нему вводят одномоментно быстрой струей 1-1,5 л диализата (0,5-0,75 л 0,9% раствора хлорида натрия и такое же количество 0,25% раствора новокаина с добавлением в последние порции 0,25-0,5 г канамицина). В течение суток проводят 4-6 таких сеансов. Продолжительность перитонеального диализа составляет 3-4 дня (в зависимости от количества экссудата).
в) С целью детоксикации может быть применена гемосорбция или дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией.
При билиарной гипертензии и желтухе показана лапароскопическая холецистостомия, а при ущемленном камне Фатерова соска - эндоскопическая папиллотомия.
г) Антиферментная терапия. Инактивация панкреатических ферментов осуществляется с помощью гордокса (до 500 тыс.), трасилола (до 200 тыс.), контрикала (до 70 тыс.) и др. Курс антиферментной терапии составляет 5-7 дней. Основной путь их введения - внутривенный.
д) Канюляция большого дуоденального соска позволяет провести аспирацию содержимого холедоха и главного панкреатического протока. В результате таких манипуляций удается восстановить отток желчи и панкреатического сока.
Лечение панкреонекроза в первые 5-10 дней заболевания консервативное. Оперативное вмешательство выполняется лишь по строгим показаниям:
1. Невозможность уточнения лапароскопией диагноза острого панкреатита и панкреатогенной природы имеющегося перитонита.
2. Некупирующаяся эндоскопическими методами желтуха.
Тактика при постнекротических осложнениях. К 6-8 дню от начала заболевания при панкреонекрозе в большинстве случаев отчетливо формируются клинические проявления постнекротических осложнений в виде инфильтрата в эпигастрии, появления болей в левом реберно - позвоночном углу, нарастающей гипертермии. Раннее выявление очагов асептического или гнойного расплавления поджелудочной железы или окружающих тканей обеспечивает динамическое ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование брюшной полости с контрастированием желудка, контроля лейкоцитарного индекса интоксикации. При наличии околопанкреатического инфильтрата показана антибиотикотерапия (в чревный ствол, внутриаортально, внутривенно), внутривенный или внутриартериальный форсированный диурез, гемодилюция.
Лечение гнойных осложнений панкреонекроза. Абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинная флегмона возникают у больных на 10-30 день. При диагностировании этих осложнений (клинические проявления, лабораторные данные, данные УЗИ и компьютерной томографии) показано оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование полости абсцесса толстыми дренажами, удаление детрита и свободно лежащих секвестров. Оперативный доступ - срединная лапаротомия, дополненная разрезами в подреберьях и / или люмботомией для дренирования.
Марсупиализация сальниковой сумки приемлема только для дренирования нагноившихся ложных кист. При дренировании помимо тампонов необходимо использовать дренажи для постоянной длительной активной аспирации.
После стихания острых явлений с целью диагностики причин панкреатита проводятся следующие исследования:
1. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Внутривенная холеграфия.
3. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
4. Гастродуоденоскопия.
5. Ретроградная панкреатохолангиография.
Данные клинического наблюдения и инструментального обследования позволяют выделить 4 причины панкреатита:
1. Холепанкреатит (желчнокаменная болезнь).
2. Стеноз большого дуоденального соска (папиллопанкреатит).
3. Автономный панкреатит (изменения в паренхиме железы).
4. Хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденопанкреатит).
Операция у больных, перенесших панкреонекроз, отличается многокомпонентностью, сложностью предоперационной подготовки и послеоперационного ухода, а также значительными техническими трудностями. Поэтому выполнение их оправдано, как правило, в специализированных учреждениях или центрах, обладающих соответствующими специалистами и необходимой материальной базой, через 2-3 месяца после ликвидации острых явлений.
ОСТРАЯ

Медицинское законодательство »