Приказ гузм от 11.08.1987 n 541"о единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях г. москвы"(вместе с "указаниями по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости")

При установленном диагнозе в желудок вводится зонд для опорожнения желудочного содержимого, больной в экстренном порядке подается в операционную. В неясных случаях больного необходимо госпитализировать. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена и диагноз перфоративной язвы подтвержден или отвергнут с помощью лапароскопии, а при невозможности ее выполнения по тем или иным причинам, диагностической средне - срединной лапаротомии.
ЛЕЧЕНИЕ. Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием к ней является агональное состояние больного. При тяжелом состоянии больного в стадии распространенного перитонита целесообразна кратковременная предоперационная подготовка /в течение 2-3 часов/ в условиях палаты интенсивной терапии.
При прикрытом прободении больного следует срочно оперировать в первые 2 суток. По истечении 2 суток с момента прободения при удовлетворительном общем состоянии больного и отсутствии местных проявлений со стороны брюшной полости происходит окончательное прикрытие места прободения /при выполнении лапаротомии в этот период в гастродуоденальной области находят плотный массивный инфильтрат/. В такой ситуации проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию при динамическом наблюдении за больным для своевременного обнаружения возможного абсцедирования инфильтрата.
Выбор метода оперативного вмешательства.
Ушивание перфоративной язвы необходимо выполнять при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст больного); у молодых больных со "свежей", "юношеской" язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза; при перфорации стрессорных симптоматических язв.
Ушивают перфоративное отверстие в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно - мышечными швами в два ряда. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют к стенке органа вокруг места ушивания несколькими швами.
Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют в зависимости от распространенности перитонита (см. соответствующий раздел).
Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных на излечение язвы, должны быть: длительный язвенный анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более продолжительную и травматичную операцию, чем ушивание язвы; достаточная квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры и медицинского персонала.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана, при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. Из методов ваготомии в условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому - стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с передней полуокружностью привратника. Применяют два основных метода - пилоропластику по Гейнеке - Микуличу или, что более предпочтительно, пилоропластику по Финнею.
Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы целесообразно выполнять у больных молодого и среднего возраста при отсутствии грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки лишь в условиях специализированных гастроэнтерологических отделений, занимающихся разработкой вопросов хирургического лечения язвенной болезни.
Пилороантрумэктомия с ваготомией /стволовой/ показана у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков доуденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.
Резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка.
Особенности ведения послеоперационного периода зависят от характера выполненного вмешательства и распространенности перитонита.
КРОВОТОЧАЩИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ. Для обоснования хирургической тактики необходимо четкое разграничение язв по локализации: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная форма язвенной болезни. Необходимо так же различать хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение степени тяжести кровопотери проводят на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных исследований. Среди лабораторных исследований, характеризующих тяжесть кровопотери, должны быть учтены следующие показатели: число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, дефицит ОЦК, в особенности дефицит ГО. Для определения тяжести кровопотери по клинико - лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И.Горбашко (1982 г.)
Догоспитальный этап. Немедленной госпитализации подлежат не только больные с продолжающимся кровотечением, но и больные с состоявшимся кровотечением. Во время транспортировки применяют симптоматическую терапию. Госпитализация больных с желудочными кровотечениями должна осуществляться в крупные хирургические стационары, в которых имеются все условия для диагностики и лечения на современном уровне /НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, ГКБ им. С.П.Боткина, клинические городские больницы NN 1, 3, 4, 7, 13, 15, 20, 23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67, 70, 81/.
ДИАГНОСТИКА язвенных гастродуоденальных кровотечений должна быть подчинена задачам по выявлению источника кровотечения и оценки тяжести кровопотери.
В приемном покое диагноз желудочно - кишечного кровотечения ставят на основании характерных жалоб, анамнестических данных (гематомезис, мелена, признаки острой кровопотери), данных физикального и лабораторного обследования, результатов аспирации желудочного содержимого. Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет тактику ведения больного. Диагноз уточняется с помощью эзофагогастродуоденоскопии, при которой устанавливают источник кровотечения, темп кровопотери, величину и локализацию язвы, ее глубину, кровоточащий или тромбированный сосуд в язве. Эти данные в сочетании с оценкой кровопотери необходимы для прогнозирования риска рецидива кровотечения. Производится попытка остановки кровотечения. Если позволяет состояние больного, гастродуоденоскопия проводится в приемном покое. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях больного переводят в хирургическое отделение, палату интенсивной терапии или подают экстренно в операционную, где эндоскопия проводится параллельно с интенсивной терапией.
Рентгенологический метод в период желудочного кровотечения в настоящее время имеет лишь вспомогательное значение и может применяться при отсутствии условий для проведения гастродуоденоскопии.
ЛЕЧЕНИЕ. Основой лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях является консервативная терапия.
Консервативное лечение включает в себя применение местных воздействий и общих лечебных средств, направленных на остановку кровотечения из язвы и на быстрое восстановление ОЦК:
а) промывание желудка ледяной водой;
б) эндоскопические методы остановки кровотечения с применением физических агентов (электрокоагуляция, орошение раствором спирта, клея). Методы позволят подготовить тяжелобольных к оперативному вмешательству и произвести его в более выгодных условиях;
в) препараты, понижающие кислотность желудочного сока (частый прием антацидов, препаратов из группы блокаторов Н2-рецепторов);
г) инфузионная терапия, направленная на быстрое восстановление объема крови, нормализацию коллоидно - осмотического давления, кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных свойств.
Оперативное лечение должно быть предпринято в процессе проведения комплексной интенсивной терапии и динамической оценки ее эффективности.
При определении показаний к неотложной операции следует выделить две группы больных.
Первая группа - больные с кровотечением тяжелой или средней степени, которым не удалась эндоскопическая остановка кровотечения, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре. Этим больным операция должна быть выполнена в ближайшие 2-3 часа, в течение которых проводится интенсивная инфузионная терапия, стабилизация гемодинамических показателей. В эту же группу входят и наиболее тяжелые больные с массивным продолжающимся кровотечением, у которых интенсивную терапию целесообразно выполнять на операционном столе. В такой ситуации операция должна быть начата даже при низких гемодинамических показателях.
Вторая группа - больные с кровотечением тяжелой или средней степени, которым выполнена эндоскопическая остановка кровотечения, но по клинико - эндоскопическим данным велика угроза рецидива кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство производят в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого для подготовки к операции.
Выбор метода операции решается в зависимости от клинической ситуации, степени операционного риска и личного опыта хирурга.
При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы /или ее иссечение/ с пилоропластикой и стволовой ваготомией.
Допустима антрумэктомия со стволовой ваготомией при этой же локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность, однако она обеспечивает более надежную остановку кровотечения и большой радикализм язвенной болезни.
При язве тела желудка показана дистальная резекция желудка с удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью оперативного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда.
Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском рецидива кровотечения должны быть оперированы в плановом порядке через 2-4 недели, после полной компенсации гемеостаза и детального обследования. Вопрос о выборе операции решается как и у больных с хроническими язвами.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит. Каждый приступ острого холецистита, независимо от длительности страдания желчнокаменной болезнью, следует расценивать как острый холецистит.
Деструктивные формы холецистита (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) обычно осложняются местным перитонитом. При воспалительном процессе в брюшной полости диагноз уточняется - "местный перитонит", "распространенный перитонит".
При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном пузыре диагноз дополняется - "острый калькулезный холецистит". Острый холецистит может сочетаться с другими осложнениями желчнокаменной болезни. Они должны быть отражены в диагнозе - "холедохолитиаз", "холангит", "механическая желтуха" и пр. Диагноз "холецистопанкреатит" должен быть расшифрован, например, "острый флегмонозный холецистит, острый отечный панкреатит"; "острый гангренозный холецистит, геморрагический панкреонекроз" и т.д.
Догоспитальный этап. Все больные с клинической картиной острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больным холециститом после осмотра производят анализ крови /количество лейкоцитов/, анализ мочи на диастазу, при наличии желтушности кожных покровов определяют билирубин в крови и желчные пигменты в моче. Снимают ЭКГ. По показаниям больные консультируются терапевтом. В хирургическом отделении для уточнения диагноза после физикального обследования проводят комплекс лабораторных исследований /клинический анализ крови, билирубин, мочевина, АсТ, АлТ, альфа-амилаза крови, альфа-амилаза мочи/, специальные методы /сонография печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, лапароскопия, тепловизионная индикация/. Показаниями к экстренной лапароскопии являются: неясный диагноз при наличии признаков воспаления в брюшной полости; необходимость верификации формы и распространенности воспалительного процесса при четкой клинической картине острого холецистита; острый холецистит, осложненный холангитом и механической желтухой.
ЛЕЧЕНИЕ. Эндоскопические манипуляции при остром холецистите: 1. Лапароскопическая холецистостомия; 2. Дренирование подпеченочного пространства.
Лапароскопическая холецистостомия показана при флегмонозном холецистите /без явлений распространенного перитонита/ при высоком риске оперативного вмешательства.
Лапароскопическая холецистостомия показана у больных:
1/ пожилого и старческого возраста при общем тяжелом состоянии;
2/ любой возрастной группы с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
3/ с осложнениями желчнокаменной болезни /холангит, механическая желтуха, печеночная недостаточность/.
Методом выбора является наложение холецистостомы чрезпеченочно, "вплотную" или "на протяжении" под контролем лапароскопа.
Дренирование желчного пузыря обеспечивает декомпрессию и стихание острого воспалительного процесса. Желчный пузырь и холецистостомический катетер следует ежедневно промывать раствором антибиотиков.
Рентгенологическое исследование (прямую фистулохолецистографию) необходимо производить сразу после наложения лапароскопической холецистостомы с целью контроля положения катетера. Повторное рентгенологическое исследование производят на 5-7 сутки.
При невозможности выполнения лапароскопической холецистостомии у больных с высокой степенью операционного риска производят наложение наружного свища на желчный пузырь с удалением конкрементов, из небольшого (6-8 см) лапаротомного разреза без ревизии брюшной полости, желательно под местной анестезией.
Оперативное лечение. Экстренная операция показана при остром деструктивном холецистите с явлениями распространенного перитонита.
Отсроченная операция показана при нарастающей механической желтухе и холангите при невозможности их эндоскопического разрешения, а также у лиц молодого возраста при отсутствии эффекта консервативной терапии.
Плановая операция показана после стихания острого воспалительного процесса; после лапароскопического дренирования желчного пузыря - не ранее 8-10 суток.
При холедохолитиазе или стенозе выходного отдела холедоха необходимо до основной операции произвести эндоскопическую папиллотомию. Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом. У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно применение перидуральной анестезии. Операцию производят из косого разреза в правом подреберье. В отдельных случаях применяют верхне - срединный лапаротомный

Медицинское законодательство »