Приказ гузм от 11.08.1987 n 541"о единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях г. москвы"(вместе с "указаниями по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости")

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ СОВЕТ НАРОДНЫХ ДЕПУТАТОВ
ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
11 августа 1987 г.
N 541
О ЕДИНОЙ ТАКТИКЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Г. МОСКВЫ
В лечебных учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь, остаются все еще высокими показатели послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
По данным бюро медицинской статистики в 1986 году общая послеоперационная летальность (для всех возрастов) составила: при непроходимости кишечника 20% (в 1985 г. - 20,9%), остром аппендиците - 0,43% (в 1985 г. - 0,39%), прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки - 13,4% (в 1985 г. - 13,8%), ущемленной грыже - 6,6% (в 1985 г. - 6,6%), остром холецистите 4,1% (в 1985 г. - 4,7%), что значительно выше общесоюзного уровня.
Немаловажной причиной высокой летальности являются недостатки в организации диагностики и лечения хирургических больных на современном уровне развития медицинской науки.
Некоторые кафедральные коллективы, работающие в больницах города, к сожалению, неправильно организуют диагностический и лечебный процесс, используя в работе традиционно сложившиеся, но устаревшие хирургические установки.
Для улучшения лечения больных с наиболее часто встречающимися острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости Советом профессоров при Главном управлении здравоохранения разработаны указания по диагностике и лечению острого аппендицита, ущемленной грыжи, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальных кровотечений, острого холецистита, острого панкреатита, непроходимости кишечника, перитонита.
Указания составлены с учетом имеющегося оборудования и штатов специалистов в подавляющем большинстве больниц г. Москвы.
27 апреля 1987 г. эти Указания были обсуждены на городском совещании заведующих хирургическими кафедрами, заместителей главных врачей по хирургии, районных хирургов, заведующих хирургическими отделениями, и после коррекции некоторых положений, были одобрены.
На основании вышеизложенного
УТВЕРЖДАЮ:
Указания по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Приложение к настоящему приказу).
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям районных органов здравоохранения, главным врачам городских больниц, медико - санитарных частей:
- принять Указания по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости к руководству и исполнению и провести необходимые организационные мероприятия.
2. Главному врачу станции скорой и неотложной медицинской помощи тов. Шматову А.В. учесть данный приказ в оперативной работе.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на главного хирурга ГУЗМа тов. Спиридонова И.В.
Начальник Главного управления
здравоохранения Мосгорисполкома
В.Н.МУДРАК


Приложение
к приказу ГУЗМ
от 11.08.1987 г. N 541
Разработано Советом профсоюзов
при Главном управлении здравоохранения
Мосгорисполкома
Главный хирург РСФСР,
академик АМН СССР, проф.
В.С.САВЕЛЬЕВ
Главный хирург
Главного управления
здравоохранения
Мосгорисполкома, д.м.н.
И.В.СПИРИДОНОВ
УКАЗАНИЯ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ: острый катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит /местный, распространенный/.
Догоспитальный этап. Малейшее подозрение на острый аппендицит требует направления больных в стационар. Наблюдение на дому недопустимо.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении в течение одного часа со времени поступления в стационар больным должны быть проведены диагностические (осмотр, термометрия, определение числа лейкоцитов в крови) или дифференциально - диагностические исследования (консультации смежных специалистов, рентгеноскопия, хромоцистоскопия, анализ мочи и пр.) При исключении острого аппендицита больных необходимо наблюдать в палате приемного отделения на протяжении не менее 12 часов с обязательной консультацией ответственного дежурного хирурга и повторными лабораторными исследованиями. Диагностированный в приемном отделении острый аппендицит является показанием к немедленной госпитализации больных в хирургическое отделение или направлению в операционную. Диагностированный острый аппендицит - абсолютное показание к экстренному оперативному вмешательству - аппендэктомии. Операция противопоказана лишь при аппендикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования.
В диагностически неясных случаях в первые часы пребывания больных в хирургическом отделении должны быть использованы дополнительные методы исследования /формула белой крови, урография, лапароскопия и т.д./. При невозможности их применения, а также при наличии перитонеальных признаков и симптомов интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием срединно - срединной лапаротомии с последующим расширением вверх или вниз в зависимости от обнаруженной патологии.
ЛЕЧЕНИЕ. Оперативное вмешательство проводится в большинстве случаев под местной анастезией из косого переменного доступа в правой подвздошной области. При симптомах выраженного местного перитонита /при значительных сроках с момента заболевания/ или распространенного перитонита производят нижне - срединную лапаротомию под наркозом. При использовании доступа в подвздошной области нередко возникает необходимость его расширения, что достигается продлением разреза на влагалище прямой мышцы живота по ходу медиального угла разведенных косых мышц живота.
При катаральном аппендиците до удаления червеобразного отростка необходима ревизия 80-120 см, подвздошной кишки, а у женщин и гениталий для исключения другой патологии. Следует воздержаться от "попутной" аппендэктомии при обнаружении апоплексии яичника, внематочной беременности и т.п. Лигирование основания червеобразного отростка производят кетгутом.
Погружение культи отростка выполняют путем наложения кисетного и зет-образного шелковых швов /желательно на атравматической игле/. Следует помнить об опасности вовлечения в шов баугиниевой заслонки с последующим развитием кишечной непроходимости. По этим же соображениям нельзя подвязывать в погружающие швы культю брыжейки червеобразного отростка. При воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки возможно погружение культи отдельными швами, а в редких случаях - применение лигатурного способа.
Санацию брюшной полости производят при срединном разрезе при местном или распространенном фибринозно - гнойном перитоните. После осушения от выпота и отграничения зоны воспалительных изменений, а также аппендэктомии, брюшную полость промывают до чистой воды стерильным солевым раствором с добавлением антибиотиков аминогликозидной группы или растворов антисептиков. Для инфузии антибиотиков в брюшную полость вводят при местном перитоните 1-2, а при распространенном - 4-6 микроирригаторов через проколы передней брюшной стенки вне раны.
Резиново - марлевые тампоны применяют при неуверенности в герметичном погружении культи червеобразного отростка, при периаппендикулярном абсцессе, обильном наложении некротических тканей в зоне купола слепой кишки или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, при неуверенности в полном удалении отростка. Тампоны выводят через основной или дополнительный /при нижней срединной лапаротомии/ разрез в правой подвздошной области. При ретроперитонеальном расположении отростка тампон выводят через контрапертуру в поясничной области. С 5 дня тампоны подтягивают, а на 8-й день их удаляют и продолжают сменную тампонаду раневого канала до заживления.
При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят микроирригатор для инфузии растворов антибиотиков, резиново - марлевый тампон.
При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят вскрытие гнойника и дренирование его полости трубкой и резиново - марлевым тампоном. Попытки аппендэктомии недопустимы.
Особенности тактики у беременных. Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша или преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требуют щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки /прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д./ и наблюдения больной акушером - гинекологом.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
КЛАССИФИКАЦИЯ. По локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные и редкие формы /спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.д./.
По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное. В зависимости от осложнений: с некрозом ущемленного органа, флегмоной грыжевого мешка, образованием кишечных свищей. Догоспитальный этап. Обязателен осмотр мест выхода наружных грыж у всех больных /особенно пожилого и старческого возраста/ с неясным диагнозом, с болями в животе, задержкой стула и газов. При подозрении на ущемленную грыжу или ее обнаружении больной подлежит немедленной госпитализации в стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить грыжу недопустимы.
ДИАГНОСТИКА. В приемном покое при несомненном диагнозе ущемленной грыжи в экстренном порядке производятся общий анализ крови, мочи; определяются группа крови и резус - фактор, снимается ЭКГ; по показаниям больной консультируется специалистами, после чего направляется в операционную /в срок - не более одного часа с момента поступления в больницу/.
В диагностически неясных случаях /ущемленная грыжа - невправимая грыжа и т.д./ после осмотра больного ответственным хирургом его переводят в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования больного /рентгеноскопия органов брюшной полости, лапароскопия, исследование пассажа бария по кишечнику/.
В случае, если в процессе транспортировки в стационар грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и пристальному наблюдению. При больших сроках, прошедших с момента ущемления, и при подозрении на нежизнеспособность кишки, показана лапароскопия. При ухудшении состояния больного /усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови/ больному показана экстренная лапаротомия.
ЛЕЧЕНИЕ. Диагноз "Ущемленная грыжа" является показанием к экстренной операции. Больные с большими сроками ущемления /выраженная интоксикация/ и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.
В сомнительных случаях /невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа/ вопрос должен решаться в пользу операции.
При оперативном вмешательстве по поводу ущемленной грыжи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному или масочному наркозу.
В отличие от планового грыжесечения при ущемленной грыже вначале вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нем органы и лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости.
Объем операции определяется состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе /петля кишечника, сальник/ производится его вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа производится его резекция из герниотомического доступа, если объем вмешательства небольшой, например, резекция сальника, после чего производят пластику грыжевых ворот. Пластика при ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а также при ущемленной бедренной резекцию выполняют из герниолапаротомного доступа, затем производят закрытие грыжевых ворот. При флегмоне грыжевого мешка показана вначале лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция нежизнеспособной кишки с энтероанастомозом. После ушивания лапаротомной раны производят грыжесечение и удаляют некротизированный орган. Герниопластика не производится, рана тампонируется марлевыми тампонами с раствором антисептиков.
При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции. При небольших грыжевых воротах производится их пластика. При больших дефектах апоневроза и в общем тяжелом состоянии больного производится ушивание только кожи.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ. По этиологии: перфорация хронической язвы, перфорация острой симптоматической язвы.
По локализации: язвы желудка /малой кривизны, передней или задней стенки; кардиальные, антральные, препилорические, пилорические/, язвы двенадцатиперстной кишки /бульбарные, постбульбарные/. По клиническим формам: прободение в свободную брюшную полость, прободение прикрытое, прободение атипичное.
По клиническому течению /стадии/: стадия первичного шока, стадия мнимого благополучия, стадия перитонита.
Догоспитальный этап. Основная задача - возможно более ранняя диагностика и госпитализация больного в стационар.
При ясном диагнозе перфоративной язвы перед транспортировкой в стационар больному следует ввести зонд в желудок и удалить содержимое с помощью аспирации. Больного необходимо уложить на носилки в положении со слегка поднятым головным концом.
При наличии признаков шока начинают инфузионную терапию. Категорически противопоказано введение наркотических средств, которые, могут "смазать", клиническую картину и дезориентировать хирурга стационара.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больной с прободной язвой осматривается врачом в первую очередь. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови. Снимают ЭКГ. Выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости на наличие свободного газа /если позволяет состояние больного, в вертикальном положении, при тяжелом положении - в латеропозиции/. При недостаточной информативности обзорной рентгенографии производят пневмографию. Возможно выполнение гастроскопии с последующей рентгенографией брюшной полости.

Медицинское законодательство »