Приказ минздрава ссср от 31.12.1987 n 1338"о введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного"
¦
¦
¦
-----------------------------------+-----------------------------------------
Б/л N ________________________ Срок _________________________________
Активное посещение ________________ Явка в
поликлинику _____________________
Врач
_______________________
ОСМОТР
УРОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективные данные: язык ________________________,
живот ____________________
почки
_____________________________, мочевой пузырь
_________________________
Наружные половые органы
_____________________________________________________
Выделения
______________________ моча _________________ простата
____________
Анализ мочи ________________________ крови
__________________________________
Инструментальное
обследование _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Назначение
__________________________________________________________________
Б/л
N _________________ Срок __________________ Подпись врача
_______________
ПОВТОРНЫЙ
ОСМОТР
-----------------------------------------T----------------------------------
Дата _________________________ ¦ Обследование
¦ и лечение:
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------+----------------------------------
ВКЛАДЫШ для больного гриппом, ОРЗ,
ангиной (первичное)
Дата _________________ В
поликлинике, на дому (подчеркнуть)
Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли
в
глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в
горле Лечение:
умеренная, сильная,
небольшая, слабость ______ (Режим: постельный,
домашний,
Начало: внезапное,
постепенное, после амбулаторный)
переохлаждения.
Объективные
данные:
_________ град. С, Пульс ________ АД
_________
Общее состояние:
удовлетворит.,
ср. тяжести, тяжелое.
Миндалины: набухли,
гиперемированы,
налеты _______________________
Кожа: сухая,
влажная, чистая _________________
Лимфоузлы
____________________________________
Сердце: тоны ясные,
приглушены, глухие _______
Легкие: дыхание
везикулярное, жесткое, хрипы
(сухие,
влажные, звонкие) ____________________
Живот:
мягкий, безболезненный, болезненный,
стул _________________________________________
Диагноз:
основной ____________________________ Б/л N
______________________
______________________________________________
с _____ по ______ 19.. г.
Сопутствующий
________________________________
Активное посещение, явка в
поликлинику:
Врач ___________________ (фамилия) Дата
________________________
Повторное посещение (в
поликлинике, на дому) "..." _________________ 19.. г.
Жалобы _______________________________________ Лечение
______________________
______________________________________________
______________________________
Общее состояние
______________________________ ______________________________
Т
________град. С Пульс ________ А/Д _________
______________________________
Объективно:
_________________________________ ______________________________
______________________________________________
______________________________
______________________________________________ Обследование
_________________
Диагноз ______________________________________
______________________________
Б/л с _______ по ________________ 19
.. г. Консультация _________________
Врач
_________________________________________ ______________________________
______________________________
Повторное посещение (в
поликлинике, на дому) "..." _________________ 19..г.
Жалобы _______________________________________ Лечение
______________________
______________________________________________
______________________________
Общее состояние
______________________________ ______________________________
Т
________град. С Пульс ________ А/Д _________
______________________________
Объективно:
_________________________________ ______________________________
______________________________________________ Обследование
_________________
Диагноз ______________________________________
______________________________
Б/л с _______ по ________________ 19
.. г. Консультация _________________
Врач
_________________________________________ ______________________________
______________________________
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
-----------------------------------------T----------------------------------
Дата _________________________ ¦ Обследование
¦ и лечение:
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------+----------------------------------
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
-----------------------------------------T----------------------------------
Дата _________________________ ¦ Обследование
¦ и лечение:
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------+----------------------------------
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
-----------------------------------------T----------------------------------
Дата _________________________ ¦ Обследование
¦ и лечение:
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------+----------------------------------
Приложение N 2
к приказу
Министерства
здравоохранения СССР
от 31.12.1987 г. N 1338
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ВЕДЕНИЮ
НОВОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N
025/У-87
Медицинская карта амбулаторного
больного является основным документом,
отражающим состояние здоровья пациента, и
заполняется на всех впервые обратившихся в
данное лечебное учреждение.
На каждого
больного в поликлинике ведется одна
медицинская карта, независимо от того,
лечится ли он у одного или нескольких
врачей.
Карта заполняется во всех
учреждениях, ведущих амбулаторный прием,
общих и специализированных, городских и
сельских, врачебных
здравпунктах.
Примечание:
1.
Медицинская карта амбулаторного больного
заполняется:
- в противотуберкулезных
учреждениях - на первично обратившихся и
консультативных больных; на контингенты,
взятые на учет противотуберкулезным
учреждением, заполняется медицинская карта
больного туберкулезом (ф. N 081/у);
- в
кожно-венерологических учреждениях - на
больных кожными болезнями и больных,
направленных на консультацию; на больных
венерическими болезнями заполняется карта
больного венерическими заболеваниями (ф. N
065/у), на больных грибковыми болезнями -
медицинская карта больного грибковым
заболеванием (ф. N 065-1/у);
- в женских
консультациях - на гинекологических
больных и женщин, обратившихся по поводу
прерывания беременности; на беременных и
родильниц заполняется индивидуальная
карта беременной и родильницы (ф. N 111/у).
2. На фельдшерско-акушерских пунктах и
здравпунктах вместо медицинской карты
амбулаторного больного ведется журнал
регистрации амбулаторных больных (ф. N
074/у).
При одновременном введении новых
медицинских карт в работу
амбулаторно-поликлинических учреждений к
заполнению ее лицевой стороны (паспортные
данные) привлекаются все медицинские
регистраторы, участковые медицинские
сестры и медицинские сестры
врачей-специалистов. Руководит всей
работой главная медицинская сестра, а по
терапевтическим отделениям - старшие
медицинские сестры.
Медицинская карта
амбулаторного больного состоит из бланков
для долговременной информации и бланков
для оперативной информации. Бланки
долговременной информации включают
сигнальные отметки, лист записи
заключительных диагнозов, данные
профилактических осмотров и лист записи
назначения наркотических лекарственных
средств. Они заранее крепятся (в типографии)
к твердой обложке медицинской карты. Бланки
оперативной информации включают
формализованные вкладыши для записи
первого обращения пациента к следующим
специалистам: участковому терапевту,
кардиологу, ревматологу, эндокринологу,
хирургу, урологу, невропатологу,
отоларингологу, окулисту, а также вкладыши
для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для
записи консультации зав. отделением,
этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного
посещения. Бланки оперативной информации
подклеиваются к гребешку амбулаторной
карты в заполненном виде по мере обращения
пациента к специалистам на амбулаторном
приеме и на дому.
Долговременная
информация о больном.
Бланк "Сигнальные
отметки" заполняется врачом любой
специальности при наличии или обнаружении
признаков, перечисленных в данном листе.
Внесенные данные подтверждаются подписью
врача и печатью.
"Лист записи
заключительных (уточненных) диагнозов"
заполняется врачами всех специальностей на
каждое заболевание, по поводу которого
больной обратился в данное учреждение в
отчетном году. Заболевание, обнаруженное у
больного впервые в жизни, считается впервые
выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). При
этом, если заболевание установлено при
обращении по поводу заболевания, то знак "+"
проставляется в 3 графу; если заболевание
выявлено при профосмотре, то знак "+"
проставляется в 4 графу. Заболевания,
которые могут возникнуть заново несколько
раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и
т.д.) всякий раз считаются впервые
выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс).
Хроническое заболевание, с которым больной
обращался в предыдущие годы, в случае
обращения с ним в отчетном году вновь
вносится в лист, но со знаком "-" (минус).
В
случаях, когда врач не может поставить
точный диагноз при первом обращении
больного, на странице текущих наблюдений
записывается предполагаемый диагноз, в
лист для записи уточненных диагнозов
вносится только дата первого посещения.
Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный
на "лист" диагноз заменяется другим,
неправильный диагноз зачеркивается и
вписывается новый диагноз без изменения
даты первого обращения.
Если у больного
одновременно или последовательно
обнаружено несколько заболеваний,
этиологически не связанных друг с другом,
то все они выносятся на "лист".
Бланк
"Данные проф. осмотров" заполняется во время
проведения ежегодных профилактических
осмотров. Он рассчитан на 5 лет.
Обследование проводится по 15 признакам
(рост, масса тела, острота зрения,
внутриглазное давление, острота слуха,
пневмотахометрия, артериальное давление,
ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови,
анализ мочи, флюорография, маммография,
гинекологический осмотр со взятием мазка,
пальцевое исследование прямой кишки).
Результаты обследования вносятся в графу
текущего года в том кабинете, где проведен
соответствующий осмотр или исследования
пациента.
В лист записи назначения
наркотических лекарственных средств и
лекарственных средств, способных вызвать
болезненное пристрастие, вносятся все
записи о назначенных врачами поликлиники
(вне зависимости от специальности) всех
наркотических лекарственных средств и всех
других лекарственных средств, способных
вызвать болезненное пристрастие (их список
объявляется информационными письмами
Минздрава СССР, Министерств
здравоохранения союзных и автономных
республик, заведующими краевыми,
областными отделами здравоохранения).
Контроль за обоснованностью прописывания
указанных лекарственных средств (п. 3.5.
приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. N
149-ДСП) возложен на главных врачей
лечебно-профилактических учреждений.
Во всех случаях должны быть четко заполнены
все графы бланка и скреплены подписью
врача.
Оперативная
