Приказ минздрава ссср от 31.12.1987 n 1338"о введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного"
слизистых оболочек ___
__________ влажность
_____________, пигментация __________, отеки ___________
Вторичные половые признаки: соответствуют
полу и возрасту, недоразвиты,
преждевременно развиты, либидо, половое
оволосение, менструальный цикл ______
Щитовидная железа: без изменений,
увеличение I, II, III, IV ст., консистенция
____, подвижность ______, болезненность ______, узлы
______, тахикардия ____,
похудание _______,
дрожание рук _________ экзофтальм, симптом
Грефе и др. ___
Отеки лица и конечностей
_______, сухость кожи ______, зябкость ______,
сонливость ________, запоры __________. Легкие:
дыхание везикулярное ________
хрипы (сухие,
влажные, звонкие)
_____________________________________________
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца
_________, шум _____________________
АД ____________ мм рт.
ст. Пульс __________ уд. в мин., (не) ритмичный
______
Живот: мягкий, ___________________,
болезненный _____________________________
Печень
_________________________ Селезенка
__________________________________
Нервно-психический
статус ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительные данные
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-----------------------------------T-----------------------------------------
Назначения ¦
Обследование
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------+-----------------------------------------
Б/л N ________ Срок _____ Активное посещение ________
Повторная явка ________
Врач
_____________________________________________________________________
ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА
(первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
Носовое дыхание
_____________________________________________________________
Полость носа: без изменений; содержит
____________________________ отделяемое
слизистая
________ цвета, отечна (нет), гиперемирована,
атрофирована; _______
полипы: имеются,
отсутствуют, носовые раковины
______________________________
носовая перегородка:
без изменений, искривлена (умеренно,
резко), вправо,
влево
_______________________________________________________________________
Носоглотка: без изменений
___________________________________________________
аденоиды 1,
2, 3 ст.; другие образования
____________________________________
Глотка: без
изменений, слизистая
____________________________________________
Миндалины (Д, С)
______________________ Лимфатические узлы
__________________
Голосовая функция
___________________________________________________________
Гортань: без изменений
______________________________________________________
Уши: без
изменений; наружное ухо (Д, С)
_____________________________________
слуховой проход
(Д,С) _______________________________________________________
барабанная перепонка: без изменений (Д,С)
___________________________________
слух: ш.р. Д _______ м, С
__________ м; р.р. Д _______ м, С ______ м.________
Камертональное исследование _______________
Вестибулярные функции ___________
Дополнительные данные
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-----------------------------------T-----------------------------------------
Назначения ¦
Обследование
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------+-----------------------------------------
Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение
______________________
Врач _______________________ Явка в
поликлинику __________________________
ОСМОТР ОКУЛИСТА (первичный)
Дата
_______________ Жалобы
_________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
Острота Правый глаз
Левый глаз
зрения
без корр. _______ с
корр. _______ без корр. ______ с корр. ________
Орбита, положение глаз, двигательный
аппарат: норма (Д,С) ___________________
_____________________________________________________________________________
Веки: норма (Д,С); ресничный край: утолщен,
чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,С);
конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д,С);
отделяемое: нет, немного;
слизистое,
гнойное, пенистое (Д,С)
____________________________________
Слезные органы:
норма (Д,С); проходимость: активная,
пассивная (Д,С)
Склера: норма (Д,С),
конъюнктивальная, смешанная (Д,С)
______________________
Роговица: прозрачная,
помутнение (Д,С) ______________________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая,
неравномерная (Д,С): влага ... прозрачная
(Д,С);
Радужка: норма (Д,С) ___________________
зрачок: норма (Д,С) ________________
Хрусталик:
прозрачен (Д,С), мутный частично, спицы,
полностью (Д,С) _________
Стекловидное тело:
прозрачно (Д,С), муть диффузная, плавающая,
грубая, тонкая
(Д,С) _________________ Глазное
дно: зрительный нерв (Д,С) __________________
сосуды (Д,С) __________________ сетчатка (Д,С)
______________________________
Поле зрения: норма,
изменено (см. схему) ____________________________________
Внутриглазное давление
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз:
____________________________________________________________________
--------------------------------------T--------------------------------------
Назначения ¦
Обследование
¦
¦ Схема полей
зрения
¦
¦
¦
¦
--------------------------------------+--------------------------------------
Б/л N _______________________________ Сроки _____________________
Активное посещение _______________________ Явка в
поликлинику _______________
Врач
_____________________
ОСМОТР
НЕВРОПАТОЛОГА (первичный)
Дата _______________
Жалобы _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Статус ______________ АД ________________ мм.рт. ст. Пульс
__________ уд. в м
Сознание: ясное,
оглушенность, сопор, кома
__________________________________
Зрачки равные,
анизокория (Д,С). Диплопия нет, есть.
Движение глазных яблок в
полном объеме,
огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет:
живая, вялая,
отсутствует
_________________________________________________________________
5-я
пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3
______________________
7-я пара: лицо симметричное,
асимметричное, парез периферический,
центральный
(Д,С)
_______________________________________________________________________
8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух
нормальный, снижен, отсутствует,
головокружение, системное, несистемное
______________________________________
9-10 пары: глотание
нормальное, поперхивание, пища выливается
через нос,
голос осиплый, гнусавый,
афония _____________________________________________
12-я
пара: язык отклоняется вправо, влево.
Гипотрофия Д _____ С ____ половины
Менингеальные симптомы: нет, есть;
ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,
Чувствительность: гипестезия, анестезия,
гиперстезия, Брудзинского __________
Рефлексы: с конечностей верхних _____________
нижних ________________________
Патологические
знаки: нет, есть _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Координация: норма, в позе Ромберга
пошатывается, падает вправо; влево;
промахивается при пальценосовой пробе Д
_______ С ________ Атаксия __________
Афазия:
моторная, сенсорная, амнестическая.
Апраксия, астериогноз ___________
Расстройства движений: нет, есть.
Гимиплегия __________ Параплегия __________
Тетраплегия _______ Моноплегия ______ Гемипарез
________ Парапарез ________
Тетрапарез
____________________________ Монопарез ___________________________
Вегетативная нервная система:
дермографизм розовый, красный, белый,
широкий,
узкий, быстро исчезающий,
гипергидроз ладоней, стоп _________________________
Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен,
загруженность, вялость, аданамия;
Периферическая нервная система: симптом
Лассега _____________________________
симптом Нери
_________; симптом посадки ____________ и др. симптомы
_________
Состояние мышц спины ______________,
объем движений позвоночника ____________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции:
_____________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-----------------------------------T-----------------------------------------
Назначения ¦
Обследование
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------+-----------------------------------------
Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение
______________________
Врач _______________________
Повторная явка ______________________________
ОСМОТР ХИРУРГА (первичный)
Дата
_______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы
______________________________________________________________
Лимфатические узлы
__________________________________________________________
Органы
движения: верхние конечности
_________________________________________
нижние
конечности ___________ (цвет, перемежающая
хромота, температура кожных
покровов,
пульсация, сосудистая система)
____________________________________
Суставы: (не)
изменены ______________________________________________________
Язык: чистый, обложен, влажный, сухой
_______________________________________
Живот: мягкий,
вздут, при пальпации болезненность
разлитая, ограниченная ____
_____________________________________________________________________________
Мышечная защита:
____________________________________________________________
Печень: (не) пальпируется
___________________________________________________
Стул:
нормальный, неустойчивый, запоры
______________________________________
Прямая кишка:
(выделения, геморроидальные узлы,
инфильтрация, пальцевое
обследование,
пальпация обл. копчика)
_______________________________________
Дополнительные
данные _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции
______________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-----------------------------------T-----------------------------------------
Назначения ¦
Обследование
¦
¦
¦
