Приказ минздрава ссср от 31.12.1987 n 1338"о введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного"
осмотр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
со взятием мазка ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------+--------+--------+--------+--------+----------+
¦15. Пальцевое исследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ прямой кишки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+--------+--------+--------+--------+-----------
ЛИСТ
ЗАПИСИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ, СПОСОБНЫХ
ВЫЗВАТЬ БОЛЕЗНЕННОЕ
ПРИСТРАСТИЕ
-----T----------------------------------------T----------T--------T----------¬
¦Дата¦ Наименование лекарственного
средства ¦Дозировка ¦Фамилия ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ врача ¦
¦
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
+----+----------------------------------------+----------+--------+----------+
L----+----------------------------------------+----------+--------+-----------
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
(первичный)
Дата _________________ Жалобы:
_____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Анамнез:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные
____________________________________________________
Лимфатические узлы:
________________________________________________________
Суставы:
(не) изменены
_____________________________________________________
Зев:
чистый, гиперемированный. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены,
уменьшены.
Число дыханий ... в мин. В
легких: дыхание везикулярное, ....
многочисленные,
(сухие, жужжащие,
свистящие, влажные, ... звонкие). Притупление
перкуторного
звука в области
_____________________________________________________________
Тоны
сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II),
акцент II т. на аорте; шум
систолический -
на верхушке во II межреберье справа,
диастолический - на
верхушке, в точке
Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя ...,
лежа ... .
Пульс _______________ уд. в мин., .....
ритмичный, наполнения и напряжения
удовлетворительного, хорошего, напряж.
________________________
Язык: чистый, влажный,
обложен белым, желтовато-белым налетом,
живот мягкий,
вздут; при пальпации -
разлитая, ограниченная болезненность в
эпигастрии, в
средней и нижней трети
живота (справа, слева, по средней линии), в
правом
подреберье, зоне Шоффара
__________
Мышечная защита
_____________________________________________________________
Печень не пальпируется, выступает из
подреберья на ... см. Край ...
уплотненный, ...... болезненный.
Стул:
нормальный, неустойчивый. Запоры,
спастический, атонический.
Мочеиспускание нормальное, болезненно,
учащенное.
Отеки
Дополнительные
данные: ______________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
____________________
------------------------------------T----------------------------------------¬
¦ Назначения ¦
Обследование ¦
+-----------------------------------+----------------------------------------+
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦
¦
¦ ¦
L-----------------------------------+-----------------------------------------
Б/л N _______________________ Срок ______________________________
Активное посещение _____________________ Повторная
явка _____________________
Врач
_____________________________________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА ВКК
Дата ________________ на
б/листе с __________ по __________ дней ____________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Динамика состояния и проводимое лечение
_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Нуждается в продлении б/листка до "....."
19.. г.
Врач _____________________________
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ
Дата
___________________ Данные осмотра
_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации лечащему врачу
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Экспертное решение: б-лист продлен с _____________
по _______________________
Зав.
отделением _________________________________
ОСМОТР КАРДИОЛОГА (первичный)
Дата
_______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ________________ окраска
____________________________
влажность
____________________________ отечность
____________________________
Лимфатические узлы
__________________________________________________________
Суставы: (не) изменены _______________ (без)
болезненные ______ цвет ________
конфигурация
сохранена (нет) _______________ отечность
______________________
контрактура, анкилоз
________________________________________________________
Зев
_________________________________ Миндалины
_____________________________
Легкие: дыхание
везикулярное, хрипы (сухие, влажные, ....
звонкие) __________
Сердечно-сосудистая
система: границы сердца
_________________________________
Пульс ____ уд. в мин.
(не) ритмичный, наполнения (не)
удовлетворительного ___
хорошего, ___________
напряжен, верхушечный толчок
__________________________
Тоны _______________ Акцент
тона на ______________ Шумы _____________________
над
крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____
левая рука ____ правая ___
Печень _________
выступает из подреберья на ___ см., _____
уплотнена ________
Селезенка __________________
Почки __________________________________________
С-м
Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание
__________ Стул ________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________ Группа "Д"
наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------T-----------------------------------------
Назначения ¦
Обследование
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------+-----------------------------------------
Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение
______________________
Врач _______________________ Явка в
поликлинику __________________________
ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА (первичный)
Дата
_______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ________________ окраска
____________________________
влажность _________________
отечность ___________ Лимфатические узлы ________
Суставы: (не) изменены _______________ (без)
болезненные ______ цвет ________
конфигурация
сохранена (нет) _______________ отечность
______________________
Нарушение функции сустава
___________________________________________________
Зев
_________________ Миндалины ___________Легкие:
__________________________
Сердечно-сосудистая
система: границы сердца
_________________________________
Пульс ____ уд. в мин.
(не) ритмичный, наполнения (не)
удовлетворительного ___
хорошего, ___________
напряжен, верхушечный толчок
__________________________
Тоны __________ Акцент
________тона на ______________ Шумы __________________
над
крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____
левая рука ____ правая ___
Печень ___________
выступает из подреберья на ______ см.,
__________уплотнена
Болезненность
________________Селезенка______________ Почки
_________________
С-м Пастернацкого ___________________
Мочеиспускание __________ Стул ________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________ Группа "Д"
наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-----------------------------------T-----------------------------------------
Назначения ¦
Обследование
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------+-----------------------------------------
Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение
______________________
Врач _______________________ Явка в
поликлинику __________________________
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (первичный)
Дата
_______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телосложение ____________ рост ______________ см., вес
__________________ кг.
тонус мускулатуры
______________________ степень ожирения ___________________
Кожные покровы: обычные, тургор ______,
окраска кожи и
