Приказ гузм от 02.10.1989 n 520"о серьезных недостатках в работе амбулаторно-поликлинических учреждений по организации приема населения"(вместе с "положением о кабинете неотложной помощи территориальных поликлиник г. москвы")

проведение реанимационных мероприятий, и одновременно срочный вызов бригады станции скорой помощи.
Неотложная помощь: непрямой массаж сердца; искусственная вентиляция легких. Одновременно с этими мероприятиями накладывают электроды кардиоскопа и определяют конкретный механизм внезапной смерти.
Методика наружного массажа сердца: больного уложить на твердую поверхность. Реанимирующий располагается слева, накладывает ладонь левой руки на нижнюю треть грудины, на 2-3 см выше мечевидного отростка, перпендикулярно продольной оси тела. На тыльную поверхность левой кисти перпендикулярно накладывается проксимальная часть правой ладони. Правой рукой ритмично, с частотой примерно 60 раз в минуту, надавливают на кисть левой руки, а через нее на грудину выше мечевидного отростка. Сдавливание производят быстро, употребляя усилия плечевого пояса и веса тела.
Массаж сердца проводят под непрерывным контролем электрокардиоскопа, пульса на сонных артериях, ширины зрачков, состояния самостоятельного дыхания, обязательно сочетают с массажем сердца. Если самостоятельное дыхание отсутствует, массаж сердца сочетают с искусственной вентиляцией легких, при этом частота нагнетания воздуха (искусственный вдох) 12 в минуту, т.е. одно вдувание после 5 надавливаний на грудную клетку. Эффективность непрямого массажа сердца определяется по сужению ранее расширенных зрачков, появлению во время давления на грудину выраженной волны на электрокардиоскопе, пульсовой волны в сонных артериях, восстановления самостоятельного ритма сердца, артериального давления, дыхания.
Методика искусственной вентиляции легких ("рот в рот" или "рот в нос"):
Голову пострадавшего максимально запрокидывают, корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают свободный доступ воздуха в гортань. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот, оттягивая подбородок. После глубокого вдоха врач или фельдшер плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох (объемом 0,8-1,2 л.).
Облегчает проведение искусственной вентиляции легких мешок Рубена ("Амбу", РДА). При ИВЛ "рот в нос" вдувание делается в носовые ходы больного, при этом рот пострадавшего закрывают ладонью или прижимают нижнюю губу к верхней большим пальцем.
Фибрилляция желудочков сердца:
Необходимо экстренное проведение реанимационных мероприятий и одновременно срочный вызов бригады скорой помощи.
В любом случае можно проводить электрическую дефибрилляцию сердца, даже "вслепую", но ЭКГ-контроль нужен.
Если на ЭКГ, кардиоскопе выявляется низкоамплитудная, "угасающая" фибрилляция, то нужно продолжить массаж сердца, ввести внутрисердечно 1 мл 0,1% р-ра адреналина, 10 мл 10% р-ра хлорида кальция.
АСИСТОЛИЯ
Необходимо экстренное проведение реанимационных мероприятий. Наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких, внутрисердечно адреналин - 1 мл - 0,1% р-ра, хлористого кальция - 10 мл - 10% р-ра. Одновременно срочный вызов бригады скорой помощи.
АРИТМИИ
Экстрасистолия.
При желудочковых экстрасистолах показана срочная госпитализация. При экстрасистолах на фоне дигиталиса терапию до госпитализации можно не проводить, т.к. эффект от нее наступает через длительное время. Если экстрасистолы возникли на фоне сердечной недостаточности (или участились) у больного, не получавшего сердечных гликозидов, целесообразно ввести в вену 1 мл 0,06% р-ра корглюкона или 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, дать под язык 1 табл. (0,5 мг) или 1 каплю 1% спиртового раствора нитроглицерина. При экстрасистолах в сочетании с тахикардией и гипертензией дать больному 40 мг анаприлина (обзидана) или эквивалентную дозу других блокаторов бета-адренорецепторов. Если экстрасистолы участились на фоне приема какого-либо препарата, то показана его отмена; если возобновились после отмены препарата, возобновить его прием. Начать первичное лечение можно с 50-100 мг этацизина, 200 мг ритмилена, 500 мг новокаинамида, 50-100 мг гилуритмала. Эффект определяется в течение часа.
При желудочковых экстрасистолах - показана экстренная госпитализация в следующих случаях: впервые возникшие экстрасистолы групповые, политопные, чаще 10 в мин., экстрасистолия на фоне лечения дигиталисными препаратами. Лечебная тактика аналогична описанной выше, кроме важных отличий: не вводить сердечные гликозиды; при ранних желудочковых экстрасистолах ввести в вену 80-100 мг лидокаина (8-10 мл 1% р-ра), 4-5 мл 2% раствора.
Эффективность проводимой терапии оценивается не только субъективными ощущениями больного, но и контролем пульса, аускультацией и показаниями кардиоскопа.
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ
При наджелудочковых тахикардиях применяются препараты "универсального действия", обязательно внутривенно: 10 мл 10% р-ра новокаинамида в течение 5-10 минут; 2 мл 2,5% р-ра гилуритмала; 10-15 мл 1% р-ра ритмилена; 4 мл 5% р-ра этмозина; 2 мл 2,5% р-ра изоптина (финоптина); 3 мл 5% р-ра кордарона. При гипотонии их сочетают с 0,2-0,5 мл 1% р-ра мезатона. При пароксизме на фоне синдрома Вотльфа-Паркинсона-Уайта предпочтителен гилуритмал. Обязательно осуществлять ЭКГ-контроль.
При желудочковой тахикардии ввести в вену 100 мг лидокаина. В случае недостаточного эффекта допустимо применить приведенные выше препараты.
При наджелудочковых тахикардиях, особенно при пароксизмах мерцания-трепания предсердий на фоне сердечной недостаточности, целесообразно начинать с введения строфантина, коргликона.
Если приступ купирован больного можно отправить домой.
Без терапии показан вызов СМП к больным с пароксизмами на фоне синдрома слабости синусового узла, синдрома бради-тахикардии, так как у них возможны серьезные гемодинамические нарушения после прекращения пароксизма.
СМП вызывается при: неэффективности введенных препаратов (без попыток повторного введения); пароксизмах, осложнившихся острой сердечной, сердечно-сосудистой недостаточностью - отеком легких, резкой гипотонией; осложнениях медикаментозной терапии.
Острые брадиаритмии. Слабость синусового узла. Синоаурикулярная блокада. Атриавентрикулярная (поперечная) блокада сердца. Срочно начать оказание неотложной помощи и вызвать бригаду скорой помощи. Если нет приступов Морганьи-Эдем-Стокса, ввести подкожно 1 мл 0,1% атропина; 1 мл 0,05% алупента, под язык таблетка изадрина. Если есть приступы МЗС, то атропин, алупент - внутривенно. Во время приступа - непрямой массаж сердца.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Стенокардия. При впервые возникшем приступе стенокардии показана госпитализация больного. ЭКГ снимать параллельно с лечебными мероприятиями: дать нитроглицерин под язык - 1 таблетку (0,5 мг) или 1 каплю 1% спиртового р-ра. Если приступ не купируется через 5 мин., повторно дать нитроглицерин в той же дозе. Более высокие дозы можно использовать лишь когда больной адаптирован к нитроглицерину. Во избежание коллапса больной должен принимать нитроглицерин в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Если приступ не прошел следует, независимо от данных ЭКГ, расценивать больного как с развивающимся инфарктом миокарда и соответственно усилить и активизировать обезболивание, вызвать бригаду скорой помощи: р-р фентанила 0,005% - 1 мл (0,05 мг) рекомендуется для больных с массой тела менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими выраженными заболеваниями бронхо-легочной недостаточности. Для остальных первая доза - 2 мл. Если систолическое АД до 100 мм рт. ст. вводят 1 мл - 0,25% дроперидола, до 120 мм - 2 мл, до 160 мм - 3 мл, выше 160 мм - 4 мл. Препараты разводят в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия и вводят медленно из расчета 1 мл фентанила за 2-3 мин. Если боль не купируется через 15 мин., можно дополнительно ввести еще 1 мл фентанила.
В ряде случаев может применяться вместо фантанила 1 мл - 1-2% р-ра промедола, обязательно с дроперидолом как один из вариантов нейролептанальгезии (при отсутствии фантанила, а также у лиц старше 60 лет, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда нежелательно или противопоказано одновременное введение атропина).
Начиная лечение коронарного болевого синдрома, не купированного нитроглицерином, целесообразно, введя обезболивающие препараты, подключить (присоединить) к игле капельницу с глюкозо-новокаиновой смесью: 200 мл 5% р-ра глюкозы (при сахарном диабете - изотонического раствора хлорида натрия), 20-30 мл 0,5% р-ра новокаина.
Расслаивающая аневризма грудной аорты.
Характерна сильнейшая боль в груди с иррадиацией в спину. Это состояние часто развивается на фоне гипертензии, гипертонической болезни, затем быстро наступает резкая гипотензия. Возможна потеря сознания. Изменения ЭКГ не имеют специфических особенностей. Все это заставляет заподозрить данную патологию. Обезболивание - как при инфаркте миокарда; не вводить препаратов, повышающих АД. Срочно вызвать кардиореанимационную бригаду.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Уложить больного на кушетку с приподнятым изголовьем. Снять ЭКГ.
Криз I типа, гиперкинетический. Дибазол в вену 3-5 мл 1% р-ра. Если эффект дибазола недостаточен, особенно при вегетативно-диэнцефальных нарушениях, ввести в вену 1-1,5 мл 0,25 р-ра нейролептика дроперидола. При выраженной тахикардии в вену обзидан 5 мг в 15 мл изотонического раствора хлорида натрия (если нет сердечной недостаточности; если нет оснований считать, что тахикардия является проявлением сердечной недостаточности). При психоэмоциональном возбуждении, тахикардии - внутримышечно резерпин (рауседил) 1 мл 0,1% р-ра, 0,5-1,0 мл 0,25% р-ра, не применять при заторможенности.
Криз II типа, эу - и гипокинетический. Дибазол. Клофелин 1 мл внутримышечно или 0,6 внутривенно, под язык 0,075 мг. Дроперидол 1 мл в вену или 1,5 мл внутримышечно, лучше при брадикардии. Клофелин при брадикардии малоэффективен. В этих случаях, особенно у больных с ишемической болезнью сердца, разжевать 1-2 таб. (0,01-0,02) коринфара.
У людей пожилого возраста помимо гипотензивной терапии, введение лекарств, улучшающих регионарную гемодинамику: 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, 2-4 мл 0,5% р-ра кавинтона внутривенно, лучше капельно.
После купирования неосложненного гипертонического криза больные могут быть отправлены домой через 2 часа. Обязательно измерение АД в положении не только лежа, но также сидя и стоя.
Осложненные гипертонические кризы.
Больные с осложненными гипертоническими кризами подлежат экстренной госпитализации по скорой помощи. Сразу после диагностики осложнения, параллельно с началом лечения, вызывается бригада скорой помощи соответствующего профиля.
При присоединении: нарушения мозгового кровообращения - к лечению больного привлекается невропатолог. В вену 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Внутримышечно: 10 мл 25% р-ра сернокислой магнезии (сернокислую магнезию использовать только как дополнительное средство при церебральных кризисах);
- острой гипертонической энцефалопатии. То же. Дополнительно в вену 6 мл 1% р-ра лазикса;
- острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). В вену пентамин 1% 0,5-1 мл в течение 10 мин.; контролировать АД на другой руке. Лазикс 8 мл. При недостаточном эффекте дроперидол 2 мл. Нитроглицерин под язык - 1 таб. (0,5 мг), 2 капли;
- острой коронарной недостаточности - нитроглицерин 1 табл., нейролепанальгезия внутривенно: дроперидол 2-4 мл. В качестве анальгетика при слабых болях анальгин 50% 2-4 мл., баралгин 5 мл, при сильных болях фентанил 0,005% 1-2 мл (при его отсутствии промедол 2% 1 мл.). Затем проводить гипотензивную терапию.
Гипертонические кризы при симптоматических гипертониях.
При феохромоцитоме вводятся альфа-адреноблокаторы внутривенно: 1-2 мл 1-2% р-ра тропафена, 1 мл 0,5% р-ра фенталомина. При отсутствии этих препаратов вводить аминазин в дозе 1 мл 2,5% р-ра в разведении изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия в течение не менее 10 мин., лучше капельно.
При нефрите наряду с гипотензивной терапией в вену вводить 8-10 мл лазикса.
ГИПОТОНИЯ ОСТРАЯ. КОЛЛАПС. ШОК
Вызывается бригада интенсивной терапии, кардиологическая, кардиореанимационная. Экстренная терапия проводится в зависимости от причины.
При брадиаритмии вводят атропин, стимуляторы бета-адренергических рецепторов (см. Аритмии), при других видах аритмического шока - см. Аритмии. При передозировке гипотензивных препаратов, инфекционном коллапсе - вазопрессоры (см. Анафилактический шок). При рефлекторном кардиогенном шоке на фоне болей - обезболивание. При инфекционном коллапсе показано также введение аналептиков (кордиамин, сульфокамфокаин, коразол) и кортикостероидных препаратов: преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон 125-250 мг. При всех видах коллапса вазопрессоры применяют на фоне плазмозамещающих растворов: полиглюкин, реополиглюкин.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Лечение: Немедленно внутримышечно или подкожно ввести адреналин в начальной дозе 0,5 мл 0,1% раствора. Целесообразно введение 0,3-0,5 мл раствора адреналина в место инъекции препарата, вызвавшего аллергическую реакцию. Затем можно вводить раствор адреналина внутривенно в дозе от 0,25 до 0,5 мл, в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Контролировать пульс, дыхание и артериальное давление. Желательно динамическое электрокардиографическое наблюдение.
По показаниям применяют искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов. При выраженном бронхоспазме можно дополнительно ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, а подкожно 1 мл 5% р-ра эфедрина. Для поддержания артериального давления применяют вазопрессоры: 1 мл 1% р-ра мезатона внутримышечно: внутривенно капельно 200 мг (5 мл) дипамина (допмин) в 5% р-ре глюкозы. При возникновении сердечной недостаточности внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в растворе глюкозы. Если анафилактический шок вызван пенициллином, то в числе первых терапевтических мероприятий необходимо однократно внутримышечно ввести 1 млн. ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического р-ра хлорида натрия. После купирования анафилактического шока больного немедленно госпитализировать в стационар.
АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ
Купирование приступа лучше начинать с ингаляции дозированного аэрозоля симпатомиметиков.
При неэффективности ингаляционной терапии назначить алупент п/к в дозе 0,25-0,5 мг или в/в в дозе 0,25 мг, ампулы - 1 мл 0,05% р-ра (0,5 мг) разведенным 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия, в течение 3 мин.
Внутривенно вводят 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина на 10 мл 40% р-ра глюкозы в течение 3-5 мин. При отсутствии противопоказаний (пожилой возраст, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) можно попытаться купировать приступ адреналином, который вводят подкожно в дозе 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра. Если через 15 минут не наступает значительное облегчение, ввести в вену преднизолон 60-90 мг (можно использовать дексаметазон и другие глюкокортикоиды в

Медицинское законодательство »