"методические рекомендации по организации форм и методов "частичной госпитализации" в лечебно-профилактических учреждениях"(утв. минздравом ссср, гузм 20.07.1990)

гинекологического профиля для женщин с патологией беременности, работа которого хорошо оценивается специалистами и самими женщинами, имеющими возможность получать квалифицированное лечение без отрыва от семьи, что очень важно особенно для многодетных матерей.
Особенно перспективными считают применение форм "частичной госпитализации" в гастроэнтерологии, гематологии, артрологии, в области восстановительного лечения (долечивания).
Разновидностью дневных стационаров, являющихся развитием идеи отделений краткосрочного пребывания на базе специализированных подразделений, являются однодневные стационары. Палаты однодневного пребывания функционируют на базе офтальмологических, гинекологических, проктологических, детских хирургических, нефрологических и др. отделений. Больным в течение дня может быть проведено комплексное обследование и хирургическое лечение, в т.ч. под наркозом. Через 2-3 часа после выхода из наркоза и восстановления основных жизненно важных функций, а также при отсутствии осложнений больной может быть выписан домой. При наличии проблем в лечении и самочувствии больного, он остается в отделении для дальнейшего лечения.
За рубежом чрезвычайно распространены амбулаторные центры на базе больниц работающие по принципу однодневного стационара. Как правило, в состав таких центров входит в качестве одного из подразделений служба помощи на дому для тех, кто выписан из дневного стационара.
Работу отделений и палат дневного пребывания логично сочетать с другими передовыми формами, в том числе с разновидностями "частичной госпитализации". В частности, в психиатрии имеется опыт работы дневного и ночного стационара на базе одного помещения со сменным характером их работы. Другим вариантом взаимодействия полустационаров является организованный при психоневрологическом диспансере комплекс дневного - ночного стационара с этапом круглосуточного пребывания больных. Причем, период круглосуточного пребывания не должен превышать нескольких дней, иначе новая форма потеряет смысл. С другой стороны, представляется возможным в обычном ("полном") стационаре вести часть пациентов в режиме дневного стационара. Разнообразие переходных форм от полного стационара к амбулаторному лечению в условиях больницы позволит выбрать оптимальный режим для каждого больного с точки зрения медико - социальной и экономической эффективности. А отсутствие гибкости в этом вопросе ограничивает возможности врача и пациента. К сожалению, в руководящих документах и приказах МЗ СССР эта проблема не нашла должного отражения.
С целью повышения экономической эффективности дневные стационары, как на базе поликлиник, так и на базе больниц, могут быть дополнены вечерними программами и программами выходного дня. Эти программы целесообразно проводить для работающих контингентов по договору с предприятиями или в медико - санитарных частях и профилакториях.
В заключение следует подчеркнуть, что дневные стационары, как прогрессивная форма медицинского обслуживания пациентов, не исчерпала своих возможностей, требует дальнейшего усовершенствования в процессе практической ее реализации.
СТАЦИОНАРЫ НА ДОМУ
На современном этапе развития здравоохранения широко распространены стационары на дому при амбулаторно - поликлинических учреждениях. Их деятельность регламентируется приказом МЗ СССР N 1278 от 16.12.87 г. (приложение N 2). Стационары на дому создаются на базе городских поликлиник, МСЧ, поликлинических отделений больниц, диспансеров. Руководство стационаром на дому осуществляется заведующим терапевтическим (педиатрическим - для детей) отделением. Штаты стационара на дому устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно - поликлинических учреждений. При этом, главным врачам лечебно - профилактических учреждений дано право использовать штатную численность в зависимости от производственной необходимости. В стационарах на дому медикаменты приобретаются за счет больных, а предметы ухода обеспечивает поликлиника. ВКК проводится на дому. Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводит заведующий отделением по представлению лечащего врача. Все записи производятся в амбулаторной карте.
На практике существуют 2 метода организации работы врачей и медсестер в стационарах на дому: централизованный и децентрализованный. В первом случае для работы в стационаре на дому выделяют врача и медсестер. Установлено, что они могут обслужить в день 12-14 больных. В случае децентрализованного метода организации труда медицинских работников в стационаре на дому помощь оказывают участковый врач и участковая медсестра. При этом врач может наблюдать 2-3 больных своего участка. В выходные дни пациенты в стационарах на дому обслуживаются дежурной службой, а ночью при необходимости могут наблюдаться отделением неотложной помощи. В стационаре на дому больной один раз в неделю консультируется заведующим отделения. Объем помощи включает ежедневный осмотр врачом, внутривенные и внутримышечные инъекции, капельницы, банки, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, клинико - лабораторное и ЭКГ исследование, консультации специалистов поликлиники и др. В большинстве случаев в стационарах на дому наблюдаются лица старших возрастов с хронической патологией. Вместе с тем, имеется опыт ориентации стационара на дому на трудоспособное население. Так в поликлиническом отделении городской клинической больницы N 6 г. Куйбышева в течение 1987 года пролечено 238 больных, из них лица трудоспособного возраста составляли 83,6%; 59,1% всех больных получали лечение по поводу заболеваний органов дыхания (острая пневмония, хронический бронхит и бронхиальная астма в стадии обострения), 25% приходится на болезни сердечно - сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.). Возможна предварительная госпитализация таких больных в "полный" стационар для снятия острых явлений с последующим переводом их на лечение в стационар на дому. При ухудшении состояния больной немедленно переводится для лечения в больницу. Практика организации стационаров на дому оправдала себя также в педиатрии.
В последнее время на дому создаются стационары и на базе больничных учреждений, что может стать реальным путем значительного снижения затрат на 1 пролеченного больного при условии обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи. Одним из пионеров создания стационаров на дому при больнице является ГКБ N 15 г. Москвы, где с 1988 года функционирует стационар на дому травматологического и хирургического профилей. При отсутствии медицинских и социальных противопоказаний больной переводится из больничного отделения на лечение по принципу стационара на дому. Перевозка больного домой осуществляется больничным транспортом. В стационаре на дому работают травматолог, хирург и медсестры соответствующих профилей. Они ежедневно посещают больного на дому, производят необходимые процедуры, перевязки, ведут медицинскую документацию (историю болезни), продляют листок нетрудоспособности при полной ответственности за высокий уровень медицинской помощи.
При использовании стационара на дому для лиц старшего возраста, инвалидов, особенно с целью реабилитации следует помнить о том, что дома пациент остается один на один со своей болезнью, что значительно затрудняет его социальную адаптацию. Вместе с тем, от медицинских работников требуется работа не только с пациентом, но и с членами его семьи, которые должны быть обучены правилам ухода и нуждаются в психологической поддержке.
Говоря о перспективах развития стационаров на дому, можно предвидеть их трансформацию с приходом в поликлиники врача общей практики, с одной стороны, и с другой - их перерастание в мощные центры амбулаторной помощи, высокооснащенные технически, которые будут оказывать не только специализированную, но и социальную помощь. Деятельность этих центров не исключает и оказание платных услуг.
РЕДКИЕ ФОРМЫ "ЧАСТИЧНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ"
К числу других, более редких форм "частичной госпитализации" относятся вечерние и ночные стационары, стационары выходного дня, комплексы: дневной стационар - пансионат.
Ночным стационарам в отечественной литературе уделяется недостаточное внимание, хотя определенный опыт все же имеется. Например, в г. Ленинграде при глазной больнице работает ночной глазной диспансер, в котором без отрыва от производства обследуются больные с подозрением на глаукому. В диспансере 3 палаты по 10 человек, столовая, кабинет врача и медицинской сестры. Штат сотрудников включает одного врача, 2,5 ставки медсестры и 1 ставку санитарки. Пациенты находятся в отделении с 18 часов до 8 часов утра. В течение этого времени им производят динамические наблюдения за уровнем внутриглазного давления и проводится подбор лечения.
В психиатрии ночные стационары создают благоприятные условия для решения таких задач, как лечение больных, у которых работоспособность не страдает и сохраняется установка на продолжение работы или учебы, изъятие больного из патогенной семьи, лечение нервно - психических расстройств, проявляющихся в ночное время (например, нарушение сна).
Как уже отмечалось выше, иногда ночные стационары целесообразно размещать на базе одного помещения с дневным стационаром.
Во многих промышленных предприятиях функционируют ночные профилактории, на базе которых проводится плановое обследование (диспансеризация) и профилактическое лечение сотрудников предприятия.
Вечерние стационары (программы) разворачивают как в комплексе с дневными стационарами в одном помещении с ними, так и самостоятельно.
В Московской клинике неврозов основан дневной стационар и на его базе вечерняя программа для работающих пациентов из группы часто и длительно болеющих. Обнаружив, что 906 часто и длительно болеющих имеют нарушения в нервно - психической сфере, авторы программы включили в нее психотерапию, упражнения на расслабление, лечебную физкультуру и т.д. Пациенты, посещающие вечернюю программу, приходят в отделение во внерабочее время, где проводят в терапевтической активности до 3 часов.
Анализ деятельности вечерней программы показал достоверное снижение дней нетрудоспособности пациентов программы.
Стационары выходного дня широко практикуются при профилакториях. Однако, с переходом на новые условия хозяйствования станет очевидной выгода от создания в помещении дневного стационара, работающего по пятидневке, стационара выходного дня для работающих. За рубежом широко практикуется опыт коммерческих учреждений выходного дня, где клиент может получить комплекс профилактического лечения (массаж, водные процедуры, физиотерапия, лечебная физкультура).
Идея комплекса дневной стационар - пансионат частично воплощена в жизнь в МНТК "Микрохирургия глаза". Пациент после операции помещается в пансионат с более широким предоставлением сервисных услуг, часть из которых он оплачивает. В пансионате больной находится на свободном режиме, однако при возникновении осложнений ему тут же оказывается соответствующая помощь.
В зарубежной литературе пропагандируется опыт создания дневного стационара для детей сотрудников на базе предприятия или детского учреждения.
ПЛАНОВО - ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ "ЧАСТИЧНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ"
Подразделения "частичной госпитализации" занимают промежуточное место между стационарными и амбулаторными учреждениями. Они обладают преимуществами больницы, к которым относятся: регулярное (ежедневное) наблюдение больного медицинским персоналом, активное лечение и обследование в объеме, близком к осуществляемому в больнице. С другой стороны, подразделения "частичной госпитализации" сохраняют положительные черты амбулаторного лечения, главной из которых является лечение больного без отрыва от его социальной среды.
Вместе с тем подразделения "частичной госпитализации" как промежуточная ступень от стационара к дому. Они занимают самостоятельное место в системе медицинской помощи населению и решают определенные, им свойственные задачи. Задача же органов здравоохранения и специалистов - точно определить их. По мнению Гуровича И.Я. (1988) в психиатрии (области, где накоплен наибольший опыт по работе подразделений "частичной госпитализации", в частности, дневных стационаров) для определения места дневного стационара в системе медицинской помощи необходимо решить ряд следующих сложных задач:
- определить контингент больных, подлежащих лечению в подразделениях "частичной госпитализации", ограничить их от контингентов других звеньев (поликлиник, стационаров);
- на основании установленного контингента больных определить необходимое число мест в подразделениях "частичной госпитализации";
- получить данные об эффективности лечения больных в полустационарах, а также о влиянии деятельности подразделений "частичной госпитализации" на другие организационные звенья и показатели медицинской службы в целом. Это большая работа, требующая системного подхода.
Работа по определению контингентов для дневных стационаров в психиатрии, проведенная Саркисяном В.В. (1982) показала, что 43,9% всех обострений шизофрении, обусловивших направление больных в больницу и дневной стационар на двух участках диспансера, могли быть пролечены в условиях дневного стационара, в то время как больные, лечившиеся в дневном стационаре, фактически составили всего 9,9%. Эти результаты близки к данным рабочей группы Европейского регионарного бюро ВОЗ. Ряд проведенных исследований позволил обосновать потребность в дневных стационарах психиатрического профиля. Она составляет 0,4-0,5 мест на 1000 жителей городского населения". Аналогичная работа под руководством проф. Минакова В.Ф. проведена Анаевой А.Т., изучавшей потребность в дневных стационарах для женщин с патологией беременности для г. Ашхабада. При этом на первом этапе исследований экспертным путем методом моментных наблюдений /или - переписей/ по методике Е.А. Логиновой (1969, 1983) изучалась нуждаемость в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания. При этом единицей наблюдения была определена беременная женщина, госпитализированная в стационар или посетившая женскую консультацию. Моментом наблюдения может быть выбран один день недели для анализа стационарной помощи и все посещения в течение недели для анализа внебольничной помощи. Расчеты, проведенные на основании полученных данных, показали, что из состава всех госпитализированных женщин: 62,2% должны лечиться в стационаре, а 30,3% могли получить лечение в условиях дневного стационара или стационара дневного пребывания, 7,5% женщин вовсе не нуждались в госпитализации. Из числа беременных, посетивших женские консультации, 54,2% могли получить лечение в тех же условиях, 43,0% нуждались в лечении в дневном стационаре или стационаре дневного пребывания, а 2,8% беременных, по мнению экспертов, следовало бы госпитализировать. Далее на основании этих данных, а также с учетом ряда статистических показателей (уровень заболеваемости женщин с патологией беременности, плановый показатель

Медицинское законодательство »