"методические рекомендации по организации форм и методов "частичной госпитализации" в лечебно-профилактических учреждениях"(утв. минздравом ссср, гузм 20.07.1990)

стационар.
Чрезвычайно важен опыт работы отделений восстановительного лечения, работающих в режиме дневного стационара. С января 1987 г. был создан дневной стационар при детской поликлинике N 12 г. Москвы для детей диспансерной группы, нуждающихся в восстановительном лечении. Больных детей осматривает заведующий отделением восстановительного лечения, опытный педиатр. Кроме того, в штате дневного стационара имеются медсестра, массажист, медсестра для оксигенотерапии и санитарка. Питание детей организовано на базе поликлинической столовой. На период лечения в дневном стационаре родителям выдается справка по уходу сроком на 7-14 дней. Эффективность лечения детей с бронхо - легочной патологией выразилась в снижении частоты и продолжительности простудных заболеваний. Опрос врачей и родителей позволил положительно оценить новую форму лечения.
В 171 поликлинике г. Москвы открыт дневной стационар на 2 койки на базе районного психотерапевтического отделения, работающий 9 часов. Прием в дневном стационаре ведут врач и медсестра поликлинического отделения. Пациенты получают инъекции и в/в вливания, физиотерапию, массаж, электросон, сеансы психотерапии. Вышеперечисленные примеры являются малой частью дневных стационаров не базе поликлиник, число которых растет с каждым годом.
Анализ работы существующих дневных стационаров при поликлиниках указывает на то, что они ориентированы в основном на активное лечение и обследование.
Создание дневных стационаров при поликлиниках позволяет проводить в амбулаторных условиях лечебные и диагностические процедуры, ранее осуществляемые только в больничных учреждениях, оказывать помощь пациентам, нуждающимся в активном обследовании и лечении, которые не могут по ряду причин быть госпитализированы в "полный" стационар, а также тем, у кого во время посещения поликлиники возникло неотложное состояние. Вместе с тем, требуют тщательного экспертного анализа контингента больных, прошедших через дневной стационар, с точки зрения показаний к лечению в учреждении данного типа. Так, возможность пребывания пациента в дневном стационаре в течение 2-3 часов может указывать на то, что этому больному и не показано стационарное лечение. А необходимость его помещения в дневной стационар, говорит о чисто организационных сложностях, возникающих в условиях амбулаторного лечения (трудно организовать ежедневный врачебный осмотр, очереди в процедурный и физиотерапевтический кабинеты, отсутствие отдыха после процедур и ряд других проблем). Для их устранения было бы достаточно создать оборудованные процедурные кабинеты с топчанами для больных, которым производятся внутривенные и капельные вливания: комнату отдыха, в которой дежурит медсестра, следящая за состоянием отдыхающих после приема процедур, кабинета неотложной терапии, буфета и др.
С другой стороны, следует определить, в какой мере можно отрывать активное лечение и обследование от условий стационара, готового в любую минуту подключиться к оказанию экстренной помощи больному при возникшем осложнении (анафилактический шок, кровотечение и т.п.). При организации дневного стационара на базе амбулаторно - поликлинического учреждения должна быть обеспечена высококвалифицированная неотложная помощь, гарантирована возможность перевода в "полный стационар" больных, которым в ходе лечения в дневном стационаре понадобилось круглосуточное наблюдение и медицинская транспортировка.
В дневных стационарах специализированных профилей при поликлиниках показания к пребыванию в них и объем проводимых лечебно - диагностических мероприятий определяют врачи - специалисты и доводят эту информацию до участковых врачей. Необходимо, чтобы дневные стационары органично вписывались в систему специализированных служб. Наиболее глубоко эти вопросы разработаны в системе психиатрической помощи населению, где опыт работы отделений "частичной госпитализации" насчитывает уже более пяти десятилетий. Итогом многолетней работы стала книга "Полустационарные формы психиатрической помощи" под редакцией С.Б.Семичева, являющаяся первой в СССР монографией, посвященной проблеме "частичной госпитализации". В ней сформулирована концепция дневных стационаров для психиатрии. Вместе с тем, она представляет интерес для специалистов всех профилей, так как в ней дана характеристика самых разнообразных форм "частичной госпитализации", возможности определения путей их использования, роль в системе специализированной службы, методика определения эффективности подразделиний "частичной госпитализации" и т.д.
Оценивая положительно стремление приблизить активное медицинское воздействие к месту жительства и работы больного, нельзя не отметить, что территориальная поликлиника является основным звеном службы первичной медико - санитарной помощи, уровнем первого и, как правило, длительного контакта пациента и государственной системы здравоохранения. Именно она должна взять на себя заботу о длительной медико - социальной поддержке и последовательной реабилитации для лиц прикрепленного района, нуждающихся в этом. В настоящее время такая деятельность затруднена по ряду причин. Среди них: недостаточная материальная база, трудности с организацией питания и транспорта, нехватка площадей, недостаток средств и т.д.. Все это усугубляется отсутствием тесной связи и преемственности служб здравоохранения и социального обеспечения, психологической неготовностью работников территориальных поликлиник взять на себя часть социальных забот своих пациентов, недостаточным развитием в стране реабилитационной службы, особенно ее низовых, массовых звеньев.
Наиболее ярким примером полустационарного учреждения, нацеленного на социальную реабилитацию больных в СССР, являются лечебно - трудовые мастерские при психоневрологических диспансерах, в которых применяется широкий спектр современных методов лечения (фармакотерапия, психотерапия, социотерапия и т.д.) При этом труд больных является не только лечебным мероприятием, но и повышает материальную обеспеченность больных, их значимость в глазах членов семей, открывает определенные жизненные перспективы.
Учитывая недостаточный опыт организации длительной медико - социальной поддержки на базе амбулаторных учреждений в режиме дневного стационара в СССР, обратимся к зарубежному опыту. Рассмотрим пример самостоятельного однодневного госпиталя на 40 коек (Chirk Day Hospital), который обслуживает территорию в 20000 жителей, из них 3000 - старше 65 лет. В течение года пациентами госпиталя было выполнено 20247 посещений, главными причинами которых были общие хронические болезни пожилых и последствия инсультов. Пациенты проводят в госпитале 6 часов, причем только небольшая часть их посещает госпиталь 4 раза в неделю, большинство же приходят (или их привозят) туда 1-2-3 раза в неделю. Курс лечения длится долго: от 6 до 12 месяцев. В госпитале работают терапевт, социальные работники, логопед, инструктор по ЛФК, физиотерапевт. Функционирует служба помощи на дому. В госпитале консультирует врач - геронтолог. Ближайшая больница находится на расстоянии 10 км.
Интересен также зарубежный опыт обучения групп пациентов, объединенных по профилю заболевания на базе дневного стационара при амбулаторных учреждениях. Широко распространены программы обучения заболевших сахарным диабетом, для желающих похудеть, для больных сердечно - сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой. Помимо обучения программы включают физические упражнения, контроль за клиническими сиптомами, психо - социальную помощь и т.д.
Таким образом, дневные стационары на базе поликлиник должны ориентироваться не только на активные методы лечения и обследования, но, главным образом, на работу с пациентами старших возрастов с хроническими заболеваниями, что, с одной стороны, имеет большое социальное значение, а с другой - освободит койки в "полных стационарах" для больных с острыми заболеваниями, действительно нуждающихся в стационарном лечении.
Другой подход нужен к дневным стационарам, организованным на базе консультативно - диагностических поликлиник и специализированных центров разных уровней. Главной их целью является - приблизить к пациенту, сделать менее дорогостоящей и более доступной специализированную помощь. В процессе поиска путей совершенствования специализированной помощи были найдены формы, близкие по содержанию к дневным стационарам. Это специализированное, курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ) и так называемый процедурный блок (эта форма не описана в литературе).
Специализированное курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ) является амбулаторным эквивалентом стационарного лечения на базе специализированного центра, получаемого больным при регулярных явках в центр в течение определенного времени, что напоминает дневные стационары с определенной периодичностью посещения. Первым учреждением СКАЛ в СССР стал Московский городской артрологический центр (МГАЦ) на базе артрологической больницы. Развернутый на 180 коек, он функционирует эквивалентно 400-500-коечному стационару. При этом годовая экономия составляет более 2 млн.руб. Лечение больного в МГАЦ продолжается 3-4 месяца. Частота посещений зависит от тяжести заболевания и колеблется от 4 раз в неделю до 1 раза в 10 дней. При посещении центра больной получает внутрисуставные и периартикулярные инъекции, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, вытяжение позвоночника и т.п. После процедур больной отдыхает в холле. В МГАЦ имеется буфет для больных.
В Московском гематологическом центре на базе клинической больницы им. Боткина больным производятся трасфузии препаратов крови и кровезаменителей в специально оборудованном процедурном блоке в присутствии лечащего врача - гематолога. В последующем больной отдыхает в холле в течение 2-3 часов под наблюдением врача и после обязательного заключительного осмотра транспортируется домой. Как видно, и в центре СКАЛ, и в процедурном блоке выполняется тот же объем помощи, что и в большинстве стационаров.
Следует также отметить, что дневные стационары, развернутые на базе поликлиник и амбулаторных центров, находящихся в составе стационаров, имеют возможность оказывать больший объем активных медицинских воздействий, чем дневные стационары на базе изолированных амбулаторных учреждений.
ОТДЕЛЕНИЯ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В БОЛЬНИЦАХ
Вопросы организации отделений (палат) дневного пребывания в стационарах отражены в приказах МЗ СССР N 1278 от 16.12.87 г., N 1001 от 03.09.87 г. и инструкции МЗ СССР N 27-14/4-88 от 08.04.88 г. В отличии от дневных стационаров при поликлиниках в подразделениях дневного пребывания при больницах численность должностей медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам, предусмотренным для отделений соответствующего профиля, а питание производится исключительно за счет лечебного учреждения.
Организация подразделений дневного пребывания упрощается тем, что она осуществляется на базе функционирующей инфраструктуры (аптека, прачечная, пищеблок, транспорт). Вместе с тем до настоящего времени по темпам открытия названных подразделений "частичной госпитализации" больницы значительно уступают поликлиникам. Это объясняется в частности тем, что в действующих приказах недостаточно отражен вопрос о перепрофилизации подразделений "полного" стационара в отделения (палаты) дневного пребывания. Практика же показывает, что пойдя на это, стационар теряет койки и койко - дни, ибо дни, проведенные пациентами в стационаре дневного пребывания, не идут в план койко - дней, являющийся реальностью сегодняшнего дня. Тогда получается, что единственный путь открыть подразделение дневного пребывания - развертывать дополнительные мощности, причем за счет внутренних резервов. Но не каждая больница может на это пойти. Особенно важно отработать этот вопрос до перехода на новые условия хозяйствования, когда медицинские работники будут экономически заинтересованы во внедрении новых, более эффективных форм. В частности, внедрение в новых условиях хозяйствования планирования работы и финансирования деятельности стационара не по числу коек и койко - дней, а по числу пролеченных больных (в том числе, включая и больных, пролеченных в отделениях дневного пребывания), безусловно, будет способствовать развитию таких отделений, как и отделений краткосрочного пребывания.
Другим недостаточно разработанным вопросом для отделений дневного пребывания является порядок финансирования медикаментов и перевязочных средств. Согласно приказу N 1001 расходы на медикаменты составляют 65 коп. на пролеченного больного в день, а с 01.01.92 г. будут увеличены до 2 руб. вне зависимости от профиля отделения. Можно предположить, что столь ограниченное финансирование этой статьи может явиться тормозом в развитии ряда специализированных отделений дневного пребывания в стационарах, превратить их в отделения для амбулаторных больных, требующих минимального лечения. Для того, чтобы обойти это препятствие, врачи будут вынуждены выдавать на руки больным рецепты. И хотя для многих категорий пациентов они являются бесплатными, это не упрощает организационные сложности.
Другим путем решения этой проблемы на практике является использование лекарственных средств полного стационара входящими в его состав подразделениями "частичного пребывания".
Несмотря на организационные трудности, определенный опыт работы дневного пребывания, особенно в области специализированной помощи, уже накоплен. Например, в г. Куйбышеве на базе стационара МСЧ N 9 развернуты палаты дневного пребывания эндокринологического профиля для больных сахарным диабетом. Палаты работают по пятидневке, больные находятся в них с 7 до 18 часов ежедневно.
Средняя длительность пребывания составляет 4-5 дней. Больные получают 4-х разовое питание на базе эндокринологического отделения медсанчасти. В отделении работают врач - эндокринолог, медицинская сестра, лаборант (1/4 ставки) и санитарка (0,5 ставки). Больные консультируются сотрудниками кафедры эндокринологии Куйбышевского медицинского института. Для лиц, впервые заболевших сахарным диабетом, проводится курс обучения рациональному питанию и инсулинотерапии. Лицам с развившимся диабетом без кетоацидоза проводится коррекция лечения. За 1987 год через палаты прошло 275 больных, из них лица до 60 лет составили 81,1%.
По данным канадских авторов, стоимость пребывания больного с сахарным диабетом в дневном стационаре эндокринологического профиля составляет 1/9 стоимости его пребывания, в "полном" стационаре. Следует отметить, что ими в результате анализа деятельности дневного стационара для больных диабетом выработаны стандарты обследования для детей и взрослых.
Дневной кардиологический стационар для детей с врожденными пороками сердца ставит перед собой задачу установить или уточнить топический диагноз, оценить эффективность ранее проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий с целью отработки тактики дальнейшего ведения больного.
В г. Ашхабаде на базе НИИ охраны здоровья матери и ребенка создано одно из первых подразделений

Медицинское законодательство »