"методические рекомендации по организации форм и методов "частичной госпитализации" в лечебно-профилактических учреждениях"(утв. минздравом ссср, гузм 20.07.1990)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСГОРИСПОЛКОМА
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения
СССР - начальник
Главного управления
здравоохранения Мосгорисполкома
А.М.МОСКВИЧЕВ
20 июля 1990
г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО
ОРГАНИЗАЦИИ ФОРМ И МЕТОДОВ "ЧАСТИЧНОЙ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ"
В ЛЕЧЕБНО -
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ
Рекомендации предназначены
для руководителей и главных специалистов
органов здравоохранения, главных врачей
лечебно - профилактических учреждений, их
заместителей, заведующих отделениями.
Методические рекомендации разработаны на
кафедре социальной гигиены, организации и
управления здравоохранением факультета
усовершенствования врачей Московской
медицинской академии (зав. кафедрой докт.
мед. наук профессор В.З.Кучеренко,
И.С.Мыльникова, С.С.Кравец, Т.И.Коцеруба) и на
кафедре управления здравоохранением
факультета усовершенствования врачей
Львовского медицинского института (зав.
кафедрой канд. мед. наук доцент
Я.П.Базилевич, Рудень В.В., Гдыря
О.В.)
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время в СССР и
за рубежом получила широкое
распространение прогрессивная форма
организации медицинской помощи населению -
"частичная госпитализация больных" или
"полустационары", занимающие промежуточное
место между "полными" стационарами и
амбулаторно - поликлиническими
учреждениями. В СССР подразделения
"частичной госпитализации" представлены
стационарами на дому, стационарами
дневного, вечернего и ночного пребывания,
стационарами выходного дня. За рубежом - это
центры дневной помощи и однодневные
больницы, вечерние службы, ночные
программы, "уик-энд" стационары (выходного
дня), центры амбулаторной помощи на дому и
т.п. Эти подразделения разворачиваются на
базе существующих амбулаторно -
поликлинических учреждений,
многопрофильных и специализированных
больниц, специализированных центров,
предприятий, детских учреждений,
учреждений социального обеспечения, а
также как самостоятельные учреждения. По
своему назначению их можно разделить на 2
большие группы: 1 - это учреждения,
ориентированные на краткосрочное активное
лечение, долечивание и раннюю реабилитацию;
2 - учреждения длительной медико -
социальной поддержки и последовательной
реабилитации.
Учреждения "частичной
госпитализации" позволяют решать ряд
важных проблем: повысить эффективность
использования коечного фонда без потери
качества медицинской помощи, приблизить
специализированную помощь к месту
жительства, работы пациента, организовать
медико - социальную помощь хроническим
больным, инвалидам, лицам старшего
возраста, детям, проводить активное лечение
с сохранением привычных социальных связей
и контактов больного, исключая развитие
социальной дезадаптации и так называемого
синдрома "госпитализма" и т.д.
В
определенной мере отделения "частичной
госпитализации" призваны также удешевить
оказание специализированной помощи. Этот
аспект будет кратко рассмотрен в настоящих
рекомендациях, хотя авторы и не отдают ему
приоритет перед медицинской и социальной
эффективностью рассматриваемых
прогрессивных форм оказания медицинской
помощи населению.
Учитывая
положительный опыт, накопленный
подразделениями "частичной госпитализации"
в СССР и за рубежом, Минздравом СССР издан
приказ N 1278 от 16.12.87 "Об организации
стационаров (отделений, палат) дневного
пребывания в больницах, дневного
стационара в поликлиниках и стационаров на
дому", регламентирующий порядок их
организации и функционирования (приложения
1, 2).
Целью настоящих рекомендаций
является оказать методическую помощь
организаторам здравоохранения,
поставившим перед собой задачу организации
подразделений "частичной
госпитализации".
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР В
АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ
Наиболее распространенной
формой "частичной госпитализации" является
дневной стационар на базе поликлиники,
вопросы организации работы которого в
достаточной мере отработаны и отражены в
приказах и руководящих документах МЗ СССР
(приложение N 1). К ним относятся:
- приказ
МЗ СССР N 1278 от 16.12.87 г. "Об организации
стационаров (отделений, палат) дневного
пребывания в больницах, дневного
стационара в поликлиниках и стационаров на
дому";
- приказ МЗ СССР N 1001 от 03.09.87 г. "О
первоочередных мерах по улучшению
здравоохранения в стране, в 1988-1990 гг.";
-
приказ МЗ СССР N 528 от 05.07.88 г. "О мерах по
дальнейшему улучшению охраны здоровья и
укреплению материально - технической базы
здравоохранения;
- инструкция МЗ СССР N
27-14/4-88 от 08.04.88 г. "О порядке учета больных,
находящихся на лечении в дневных
стационарах поликлиник, стационарах на
дому и стационарах дневного пребывания в
больницах".
Решение об открытии
дневного стационара и определении его
мощности принимает руководитель лечебно -
профилактического учреждения (главный врач
поликлиники) по согласованию с местным
отделом здравоохранения. Численность
должностей медицинского персонала,
определяется индивидуально в зависимости
от объема работы и в счет имеющегося
штатного расписания. Расходы на
медикаменты и перевязочные средства по
приказу МЗ СССР N 1001 от 03.09.87 г. составляют 65
коп. на пролеченного больного в день, а с
01.01.92 г. будут увеличены до 2 рублей (Приказ
МЗ СССР N 528 от 05.09.88 г.). В отдельных случаях
медикаменты, перевязочные средства,
системы для внутривенных инфузий
приобретаются с согласия пациентов за их
наличный расчет в прикрепленной к
поликлинике аптеке, с которой заключается
соответствующий договор. Лекарственное
обеспечение лечебно - диагностического
процесса работающих в ряде крупных
производственных объединений может
частично или полностью финансироваться
предприятиями.
Расходы на питание в
дневных стационарах определены приказом МЗ
СССР N 42 от 29.01.90 г. и составляют 1 руб. 50 коп. в
день.
Для регистрации больных,
получающих лечение в дневном стационаре
(ДС), ведется журнал записи больных и карта
больного дневного стационара, которые
утверждены инструкцией МЗ СССР N 27-14/4-88
(приложение N 3). Отбор больных на лечение в
дневном стационаре производят участковые
врачи и врачи - специалисты, руководствуясь,
прежде всего тем положением, что дневной
стационар организован для больных, которым
не показано круглосуточное наблюдение и
лечение.
В каждой поликлинике, исходя из
объемов ее деятельности, наличия
специалистов и уровня их квалификации,
других реальных возможностей, необходимо
разработать четкий перечень показаний и
противопоказаний для госпитализации в ДС.
На госпитализацию в ДС поликлиник
целесообразно направлять следующие группы
пациентов:
- лиц, за которыми после
применения определенных диагностических
процедур, лечебных мероприятий, в т.ч.
оперативных вмешательств, должно
осуществляться краткосрочное (в течение
нескольких часов) медицинское
наблюдение;
- больных, у которых
возможно развитие неблагоприятных реакций
после переливания крови и ее препаратов,
внутривенного вливания кровезамещающих
жидкостей и других растворов, после
специфической гипосенсибилизирующей
терапии и др.;
- лиц, нуждающихся в
длительном внутривенном вливании
медикаментозных препаратов;
-
пациентов, которым показаны различные
процедуры (ванны, грязевые аппликации,
массаж, вытяжение и т.д.) с обязательным
последующим отдыхом (релаксацией);
-
больных, требующих специальной подготовки
(если они не могут провести ее
самостоятельно) для проведения некоторых
диагностических исследований;
-
пациентов, нуждающихся в проведении
сложных врачебных манипуляций /пункция
плевры с удалением плевральной жидкости,
артроскопия и др./;
- пациентов,
требующих неотложней помощи по поводу
состояний, возникших во время пребывания в
поликлинике и на близлежащей территории
(приступ бронхиальной астмы, параксизм
тахикардии и тахиаритмии, гипертонический
криз и др.);
- пациентов, требующих
долечивания после интенсивного лечения в
условиях полного стационара
(послеоперационные, постинсультные,
постинфарктные состояния и т.д.);
- лиц, в
отношении которых следует решить сложные
вопросы врачебно - трудовой экспертизы с
применением дополнительных лабораторных и
функциональных исследований;
- лиц,
нуждающихся в контролируемом лечении
(подростки, пожилые, беременные женщины и
др.);
- пациентов, нуждающихся в сложных
реабилитационных процедурах;
- лиц,
имеющих социальные показания для
пребывания в ДС и т.д.;
Противопоказаниями для госпитализации в ДС
поликлиник являются:
- тяжелое
состояние больных, нуждающихся в
круглосуточном врачебном наблюдении и
уходе, т.е. требующих полной госпитализации
в больницы;
- потребность в
круглосуточном парентеральном введении
препаратов;
- резко ограниченная
возможность пациентов к самостоятельному
передвижению;
- необходимость
соблюдения обязательного круглосуточного
постельного режима;
- потребность
соблюдения диетического режима, выполнение
которого невозможно в домашних условиях;
- статус больных, когда их самочувствие и
состояние может ухудшиться при нахождении
на холодном воздухе, жаре и т.д. по дороге в
дневной стационар и домой и др.
Понятно,
что этот перечень может изменяться в
зависимости от конкретных местных условий.
Например, если при ДС поликлиники
функционирует служба помощи на дому,
имеются возможности транспортировать
больных из дому и домой. Если в поликлинике
есть отделение неотложной помощи, и она
находится недалеко от стационара, где
имеется реанимационное отделение и
операционный блок, перечень показаний
может быть расширен, а противопоказаний,
наоборот, сужен.
На базе перечисленных
общих требований и с учетом местных условий
в ряде поликлиник разработаны положения о
дневном стационаре. В качестве примера в
приложении N 4 представлено положение о
дневном стационаре поликлиники N 166
Красногвардейского района г. Москвы,
являющейся учебной базой проведения
практических занятий слушателей циклов
повышения квалификации кафедры социальной
гигиены, организации и управления
здравоохранения ФУВ ММА им. И.М.Сеченова.
В стране накоплен значительный
положительный опыт по формам работы
дневных стационаров в поликлиниках. Так,
дневной стационар при городской больнице N
10 г. Одессы был первым для терапевтической
группы больных в СССР. В настоящее время в
нем развернуто 8 коек. Оборот койки в день
составляет 3-4, т.е. пропускная способность
дневного стационара - 25-30 человек в сутки. В
стационаре работает один врач - терапевт и
две манипуляционные медицинские сестры.
Показания к госпитализации определяет
реабилитационная комиссия. В контингенте
пролеченных больных преобладают больные с
язвенной болезнью, хроническим
панкреатитом, хроническим бронхитом и
бронхиальной астмой. Из 2494 больных,
пролеченных за последние 7 лет, 134 было
госпитализировано в связи с неотложным
состоянием, возникшим при посещении
поликлиники, 432 - для проведения
внутривенной уро- и холеграфии.
В
поликлинике N 166 г. Москвы дневной стационар
занимает целиком один этаж, где развернуты
палаты по 3-4 койки, операционные,
процедурные, палата интенсивной терапии,
кабинеты врачей, буфет, комната отдыха. В
среднем больные проводят здесь около 3-6
часов, поэтому стационар работает в
несколько потоков. За день через дневной
стационар проходит около 100 пациентов.
Решение о госпитализации принимает
участковый врач совместно с заведующим и со
специалистами дневного стационара.
Нагрузка на врача дневного стационара
составляет 18-20 больных в порядке отбора для
лечения в дневном стационаре. В настоящее
время в дневном стационаре поликлиники
работает 2 гастроэнтеролога, пульмонолог,
кардиолог. На 0,5 ставки - нефролог, хирург,
акушер - гинеколог, невропатолог. В
отделении 2 процедурные и 3 постовые
медицинские сестры, массажист, инструктор
по лечебной физкультуре. Койко - день стоит 2
руб., из них на лекарства отпускается 56 коп.
Эта сумма покрывает только часть
необходимых затрат на лекарства.
Социологический опрос показал, что
пациенты довольны работой дневного
стационара и высоко оценивают возможность
получить лечение без отрыва от семьи. В
поликлинике разработаны показания и
противопоказания к госпитализации в
дневной стационар по каждой из имеющихся
специальностей. Помимо лечения основного
заболевания в дневном стационаре
проводится комплексная санация
больного.
В городской поликлинике N 2 г.
Львова, обслуживающей 100 тыс. жителей,
организован дневной стационар
общетерапевтического профиля. В нем
имеется 2 палаты по 10 коек, кабинет врача,
комната отдыха, где можно принять пищу,
принесенную из дома. Штат дневного
стационара включает 2 врача, 2 медсестры, 3
санитарки. Время работы дневного
стационара с 9.00 до 21.00, пропускная
способность - 50-60 больных в день. Пребывание
больного в дневном стационаре составляет в
среднем 3-4 часа. В настоящее время стационар
работает в 3 смены.
Дневной стационар
поликлиники N 2 является учебной базой
Львовского медицинского института. Его
сотрудниками совместно с врачами
поликлиники разработаны общие показания и
противопоказания к лечению в дневном
стационаре, показания для больных
терапевтического профиля, а также перечень
неотложных состояний, при которых помощь
оказывается в условиях дневного стационара
(см. приложение 10). Анализ работы дневного
стационара показал, что в результате его
деятельности были сокращены сроки ожидания
плановой госпитализации.
В
официальном тексте документа, видимо,
допущена опечатка: вместо приложение 10
следует читать приложение 1. На базе
поликлиники N 1 г. Куйбышева организован
дневной стационар для стоматологических
больных на 4 койки, где проводится
хирургическое лечение по поводу кист,
доброкачественных опухолей, абсцессов, а
также консервативное лечение неврита
лицевого нерва, артрита челюстно - лицевого
сустава и т.п.
В дневном стационаре
хирургического профиля при городской
поликлинике N 17 г. Куйбышева производят
операции по поводу вросшего ногтя,
абсцессов, флегмон, панарициев и ряда
других заболеваний. После операции больной
наблюдается в течение 2-4 часов, после чего
при необходимости, транспортируется домой
на медицинском транспорте.
В
поликлинике N 2 городской больницы N 1 г.
Новомосковска открыт дневной стационар на 3
койки для больных с ишемической болезнью
нижних конечностей. Палата расположена
рядом с хирургическим кабинетом и
процедурной комнатой, оснащенной всем
необходимым для оказания помощи при
анафилактическом шоке. Лечение проводится
врачом - хирургом на 0,5 ставки во вторую
смену работы поликлиники. В комплекс
терапии включены внутрикапельные вливания,
баротерапия, ЛФК, массаж, физиотерапия. Курс
лечения в среднем 10-15 дней. За период 1984-1986
гг. пролечено 265 больных. У 78% больных,
закончивших лечение в дневном стационаре,
было отмечено достоверное улучшение
состояния. В связи с ухудшением состояния
здоровья 1,2% больных были переведены в
хирургический больничный
