Приказ минздрава рф от 28.09.1993 n 227"о совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка российской федерации"
возраст ¦ 22 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 23 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
возраст ¦ 24 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 25 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сестры: возраст ¦ 26 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 27 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
возраст ¦ 28 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 29 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
возраст ¦ 30 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
место нахождения ¦ 31 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Вредные привычки матери: наркомания (1),
¦ ¦
токсикомания (2), алкоголизм (3),
курение (4), ¦ ¦
другие* (5)
¦ 32 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Вредные привычки отца: наркомания (1), ¦
¦
токсикомания (2), алкоголизм (3),
курение (4), ¦ ¦
другие* (5)
¦ 33 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОДИТЕЛЕЙ ¦N
стр ¦ Фрагмент 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Нет сведений о заболеваниях матери (1), отца
¦ ¦
(2), отца и матери (3) ¦
1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Заболевания матери ¦ 2 ¦
+------+-----------------
¦ 3 ¦
+------+-----------------
¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Заболевания отца ¦ 5 ¦
+------+-----------------
¦ 6 ¦
+------+-----------------
¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ¦N стр
¦ Фрагмент 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Сведения о биологическом анамнезе: есть (1),
нет¦ ¦
(2) ¦ 1
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Неблагополучие антенатального периода: нет
(1), ¦ ¦
да* (2) ¦ 2
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Неблагополучие интранатального периода:
нет (1),¦ ¦
да* (2)
¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Оценка по шкале АПГАР в баллах ¦ 4
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Гестационный возраст ¦ 5
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Вес при рождении ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Длина при рождении ¦ 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Заболевания периода новорожденности есть
(1), ¦ 8 ¦
нет (2) ¦
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Заболевания периода новорожденности
¦ 9 ¦
+------+-----------------
¦ 10 ¦
+------+-----------------
¦ 11 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С МОМЕНТА
РОЖДЕНИЯ ДО ¦ N ¦ Фрагмент 6 ¦
МОМЕНТА ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ (включая все
острые ¦стро- +-----------------
заболевания)
шифр по МКБ-IХ ¦ки ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Первый год жизни ¦ 1 ¦
+------+-----------------
¦ 2 ¦
+------+-----------------
¦ 3 ¦
+------+-----------------
¦ 4 ¦
+------+-----------------
¦ 5 ¦
+------+-----------------
¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Второй год жизни ¦ 7 ¦
+------+-----------------
¦ 8 ¦
+------+-----------------
¦ 9 ¦
+------+-----------------
¦ 10 ¦
+------+-----------------
¦ 11 ¦
+------+-----------------
¦ 12 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Третий год жизни ¦ 13 ¦
+------+-----------------
¦ 14 ¦
+------+-----------------
¦ 15 ¦
+------+-----------------
¦ 16 ¦
+------+-----------------
¦ 17 ¦
+------+-----------------
¦ 18 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Четвертый год жизни ¦ 19 ¦
+------+-----------------
¦ 20 ¦
+------+-----------------
¦ 21 ¦
+------+-----------------
¦ 22 ¦
+------+-----------------
¦ 23 ¦
+------+-----------------
¦ 24 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ ¦N
стр ¦ Фрагмент 7 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
БЦЖ: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 1
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по
МКБ) ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 3
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Полиомиелит: есть (проставить дату), нет (1)
¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по
МКБ) ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 6
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Коклюш, дифтерия, столбняк: есть (проставить
¦ 7 ¦
дату), нет (1) ¦
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по
МКБ) ¦ 8 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 9
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Паротит: есть (проставить дату), нет (1) ¦
10 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по
МКБ) ¦ 11 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 12
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Корь: есть (проставить дату), нет (1) ¦ 13
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Причина медицинского отвода прививки (по
МКБ) ¦ 14 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Срок отвода прививки в неделях ¦ 15
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
"_______"________________
199 __ г. ___________________________
Подпись главного врача
______________________________________________
Фамилия,
телефон исполнителя
Приложение N
2
к приказу Минздрава РФ
от 28
сентября 1993 г. N 227
-----------------------T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Код формы по ОКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--¬
¦Код учреждения по ОКПО¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---
---------------------------------T---------------------------------------
Министерство здравоохранения РФ¦
Медицинская документация
------------------------------- ¦ форма N
301-1/у-93
Наименование учреждения
¦Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.
---------------------------------+---------------------------------------
КОДИРОВОЧНЫЙ
ТАЛОН
СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОСПИТАННИКА
ДОМА
РЕБЕНКА
------------------------------------------------T------T----------------¬
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦ N ¦
Фрагмент 1 ¦
¦стр. +-----------------
------------------------------------------------+------+-----------------
Фамилия ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Имя ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Отчество ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Национальность ¦ 4 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата рождения ¦ 5 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Пол: мужской (1), женский (2) ¦ 6 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Дата поступления в дом ребенка ¦
7 ¦
------------------------------------------------+------+----------------¬
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ¦ N
¦ Фрагмент 2 ¦
¦ стро-+-----------------
¦ ки ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Рост ¦ 1 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Вес ¦ 2 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Окружность головы ¦ 3 ¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Окружность грудной клетки ¦ 4
¦
------------------------------------------------+------+-----------------
Размер большого родничка ¦ 5
Читайте также
|
