Приказ минздравмедпрома рф от 24.11.1995 n 326"об утверждении положения о порядке передачи детей, являющихся гражданами российской федерации, на усыновление гражданам российской федерации и иностранным гражданам"(вместе с положением, утв. постановлением правительства рф от 15.09.1995 n 917)
__________________________________________________________________
образованием субъекта Российской
Федерации)
Дата регистрации
(заполнения) ____________________________________
(год, число,
месяц)
Сведения о ребенке
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(на дату
заполнения)
Пол ______________ Дата рождения
_________________________________
(год, число, месяц рождения)
Социальный
статус ________________________________________________
(оставшийся без попечения родителей,
сирота)
Место рождения
___________________________________________________
(республика, край, область, населенный
пункт)
Свидетельство о рождении
Номер ______ Серия ______________ Дата выдачи
__________________
Особые приметы
___________________________________________________
(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности
__________________________________
(общительный, замкнутый и др.)
Местонахождение
__________________________________________________
Медицинское
заключение о состоянии здоровья
______________________
__________________________________________________________________
Сведения
о родителях
(на дату заполнения)
Мать _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата
рождения ___________________________________________________
(год, число, месяц)
Местонахождение
__________________________________________________
Социальная
справка _______________________________________________
(место работы, состояние здоровья:
нормальное,
__________________________________________________________________
хронические болезни, инвалидность)
Отец _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата
рождения ____________________________________________________
(год, число, месяц)
Местонахождение
__________________________________________________
Социальная
справка ______________________________________________
(место работы, состояние здоровья:
нормальное,
__________________________________________________________________
хронические болезни, инвалидность)
Братья, сестры и другие родственники
_____________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место их нахождения)
__________________________________________________________________
Правовые основания к усыновлению
_________________________________
(свидетельство о смерти,
__________________________________________________________________
наличие акта о подкидывании ребенка,
решение суда о лишении
__________________________________________________________________
родителей родительских прав, письменное
согласие
__________________________________________________________________
на усыновление и
др.)
Дополнительная информация
________________________________________
К анкете
прилагается фотография ребенка.
