Акт о несчастном случае на производстве. форма n н-1 (образец заполнения) ("кадровик. кадровое делопроизводство", 2010, n 6)

Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 20.05.2010.

Типовая форма
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
Утверждаю
Генеральный директор ООО "Старвидео"
Соболев Д.А.
------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
23 мая 10
"--" ---------------- 20-- г.
М.П.
3
АКТ N ---
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
21.05.2010
---------
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
7
---------
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
ООО "Старвидео", Москва, Севастопольский проспект, д. 15,
пострадавший --------------------------------------------------------------
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
корп. 3
---------
ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида
Генеральный директор Соболев Д.А.
---------
деятельности / фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
___________________________________________________________________________
Отдел по работе с клиентами
Наименование структурного подразделения -----------------------------------
___________________________________________________________________________
-
3. Организация, направившая работника _____________________________________
(наименование, место нахождения,
___________________________________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Начальник службы безопасности Кратков И.И.
---------
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
Менеджер отдела кадров Лазарева И.Л.
---------
5. Сведения о пострадавшем:
Кубрин Д.С.
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
23.07.1974
дата рождения -------------------------------------------------------------
профессиональный статус ___________________________________________________
менеджер по работе с клиентами
профессия (должность) -----------------------------------------------------
7 лет и
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай -----------
8 месяцев
---------
(число полных лет и месяцев)
3 года и 4 месяца
в том числе в данной организации ------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
22.02.2007
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
-------
----------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
13.03.2009
случай --
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ________________ 200_ г. по "__" _______________ 200_ г.
Не проводилась
---------
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__" _________________ 200_ г. по
"__" _________________ 200_ г.
Не проводилась
---------
(если не проводилась - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
14.03.2009
выполнении которой произошел несчастный случай ----------------------------
(число, месяц, год,
___________________________________________________________________________
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Лестница, ведущая со склада магазина в торговый зал
---------
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
___________________________________________________________________________
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
___________________________________________________________________________
осмотра места несчастного случая)
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________
Оборудование не использовалось
---------
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Менеджер спустился на склад за товаром для клиента магазина, получив товар
---------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
со склада, Кубрин Д.С. стал подниматься по лестнице в торговый зал,
---------
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
подвернул ногу и растянул связки в коленном суставе
---------
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
падение с лестницы, растяжение связок в коленном
8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------
суставе
---------
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
коленный сустав левой
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ---------------------
ноги, растяжение связок, гемортрос
---------
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
нет
опьянения -----------------------------------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
___________________________________________________________________________
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в
___________________________________________________________________________
установленном порядке)
нет
8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место
___________________________________________________________________________
жительства, домашний телефон)
переутомление
9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------
(указать основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и
___________________________________________________________________________
иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
нет
---------
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
___________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
___________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
___________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
___________________________________________________________________________
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в
___________________________________________________________________________
процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
-
---------
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
1) направление работника в медицинский центр "Семейный доктор" для осмотра
---------
травматологом, хирургом-ортопедом;
---------
2) предоставление оплачиваемого отпуска по случаю временной потери
---------
трудоспособности;
---------
3) предоставление материальной помощи на приобретение лекарственных
---------
средств;
---------
4) оплата курса массажа;
---------
5) оплата путевки в санаторий-профилакторий "Вятичи"
---------
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________ _____________________
(подписи) (фамилии, инициалы)
___________ _____________________
___________ _____________________
___________ _____________________
22.05.2010
----------
(дата)