Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма n 23-ПФР (образец заполнения) ("Упрощенка", 2010, n 10)

Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 21.09.2010.

Форма 23-ПФР
Руководителю
регионального отделения ПФР
Караваевой С.И.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов
Общество с ограниченной ответственностью
"Самоцвет"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
регистрационный номер в органе контроля 021-215-175-64
за уплатой страховых взносов ----------------------------------
7721010521
ИНН ----------------------------------
772101001
КПП ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства г. Москва, Волгоградский пр-т,
индивидуального предпринимателя, д. 113, корп. 3
физического лица ---------------------------------,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное
страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации,
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов
на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный
фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в
следующих размерах:
(в рублях)
-------------T-------------------------------T-------------T------------------¬
¦Наименование¦ В Пенсионный фонд ¦В Федеральный¦В территориальный ¦
¦ показателя ¦ Российской Федерации ¦ фонд ¦фонд обязательного¦
¦ +------T------------------------+обязательного¦ медицинского ¦
¦ ¦ всего¦ в том числе ¦медицинского ¦ страхования ¦
¦ ¦ +---------T--------------+ страхования ¦ ¦
¦ ¦ ¦ на ¦ на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦страховую¦накопительную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ часть ¦часть трудовой¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦трудовой ¦ пенсии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ пенсии ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+--------------+-------------+------------------+
¦Страховые ¦30 450¦18 400 ¦12 050 ¦- ¦- ¦
¦взносы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(за 2009 г.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+--------------+-------------+------------------+
¦Пени ¦- ¦- ¦- ¦- ¦- ¦
+------------+------+---------+--------------+-------------+------------------+
¦Штрафы ¦- ¦- ¦- ¦- ¦- ¦
L------------+------+---------+--------------+-------------+-------------------
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
40781050050000001123 АКБ "Закат-Банк"
N -------------------- в банке --------------------------------------------
(полное наименование банка)
7705012501 770501001 452301025000 044525118
ИНН ------------ КПП ------------- ОКАТО --------------- БИК -------------.
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Генеральный
директор Гришин И.П. Гришин 573-21-15
----------------- ----------- ------------- -------------------------------
(должность) <*> (Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
Соловьева Е.С. Соловьева 573-21-16
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
06.09.2010
от -------------------
(дата)
Место печати плательщика
страховых взносов
--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).