История родов. форма no.096/у
Код формы по ОКУД
_______________
Код учреждения
по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения Медицинская
документация
СССР
Форма N 096/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РОДОВ N ________
Фамилия, И., О.
________________________ Возраст ________ лет.
Национальность
_______________________________________________
Поступила
"..." ___ 19.. г. ¦Группа крови ____ Гемоглобин ___
час. мин.
¦Резус-принадлежность ___________
Выбыла
"..." ______ 19.. г. ¦Титр антител ___________________
Проведено койко-дней ______ ¦Аллергические
реакции __________
Палата N __________________
¦RW-отр. ________________________
¦Исследование на гонорею ________
Кем
направлена _______________________________________________
Постоянное место жительства: город, село
(подчеркнуть) _______
Адрес
________________________________________________________
_____________________________________________ телефон ________
Семейное положение: брак зарегистрирован,
не зарегистрирован,
одинокая
(подчеркнуть)
Место работы, профессия,
должность беременной, роженицы ______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время
беременности: да, нет.
Сколько раз _______
Наименование консультации ________________
Диагноз при поступлении
______________________________________
Диагноз
клинический __________________________________________
Диагноз заключительный
_______________________________________
Осложнения в
родах, после родов ______________________________
______________________________________________________________
Название операций и пособий
__________________________________
Выбыла: выписана,
переведена, умерла: беременной, во
время
родов, после родов
(подчеркнуть).
---------------------------------T----------------------------
Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ ¦ Течение
родов
Которая беременность __ роды ___
¦Схватки начались ___________
Последняя
менструация __________ ¦Воды отошли ________________
Первое шевеление плода _________ ¦Качество и
количество вод __
D. Sp _______ D. Cr _________
¦Полное открытие ____________
D. Tr
_______________________ ¦Начало потуг _______________
Таз: c. ext ____ c. giag _______ ¦Ребенок родился
____________
T. vera ________________________ ¦Первый _
дата _ час _ мин. _
Окружность живота см.
__________ ¦Живой, мертвый, головкой,
Высота дна матки см. ___________ ¦ягодицами,
ножками
Положение плода, позиция и
вид _ ¦(подчеркнуть)
________________________________
¦Пол __ масса (вес) _ рост __
Сердцебиение плода, место, число
¦Окружность головки _____ см,
ударов
_________________________ ¦груди __________________ см.
Предлежащая часть ______________ ¦Второй _ дата _
час _ мин. _
Где находится __________________
¦Живой, мертвый, головкой,
Родовая
деятельность ___________ ¦ягодицами,
ножками
Предполагаемый вес плода _______
¦(подчеркнуть)
Врач ___________________________
¦Пол __ масса (вес) _ рост __
Акушерка
_______________________ ¦Окружность головки _____ см,
¦груди __________________ см.
Стр. 2 ф. N 096/у
Профилактика гонобленореи
новоро-¦Психопрофилактическая
жденного произведена ___________ ¦подготовка,
медикаментозное
___________________________
(чем)¦обезболивание: чем _________
Оценка
состояния новорожденного
¦____________________________
по шкале Апгар __________
баллов.¦эффект полный, частичный,
Послед выделился: самостоятельно,¦без
эффекта (подчеркнуть).
отделен, удален
рукою, применен ¦Продолжительность
родов
прием ¦Общая _______
I период _____
_____ через ___ час. __ мин. ___ ¦II
период ___ III период ___
Детское место
целое, под сомне-¦Приняла ребенка
(акушерка,
нием ___________________________ ¦врач)
______________________
________________________________
¦____________________________
Оболочки все, под
сомнением ____ ¦Послед осматривал __________
Пуповина: длина _____ см, обвитие¦Дежурный
врач ______________
вокруг ______ особенности
_______¦Акушерка ___________________
Кровопотеря
в родах ______ мл. __¦____________________________
АНАМНЕЗ ¦Течение и
осложнения
Общие заболевания
_______________¦настоящей беременности
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Здоровье мужа ___________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Менструация: с _____ лет
________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Начало половой жизни с __ лет
___¦____________________________
Гинекологические
заболевания ____¦____________________________
_________________________________¦Состояние при
поступлении
_________________________________¦Данные наружного
осмотра:
_________________________________¦____________________________
Предыдущие беременности (даты
ро-¦____________________________
дов, абортов,
осложнения, опера-¦____________________________
тивные пособия, масса (вес)
ново-¦____________________________
рожденных)
______________________¦____________________________
_________________________________¦Сердце _____________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Пульс ______________________
_________________________________¦АД на правой руке
__________
_________________________________¦левой
______________________
_________________________________¦Органы дыхания
_____________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Органы пищеварения
_________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Мочевая система
____________
_________________________________¦____________________________
Сколько детей живых _____________¦Моча при
кипячении _________
мертворожденных
_________________¦____________________________
умерло
__________________________¦Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении
документа
формат А4
Стр.
3 ф. N 096/у
Вкладной лист N
1
к истории родов N
______
Гр-ки
______________________________
ТЕЧЕНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ,
РОДОВ
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Дата, ¦ Состояние ¦
Примечание ¦
¦ час ¦
¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
и
т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N
096/у
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Дата, ¦ Состояние ¦
Примечание ¦
¦ час ¦
¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
и
т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 096/у
Вкладной лист N 2
к истории родов N ______
Родильницы _________________________
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО
ПЕРИОДА
-----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦
Функция ¦ ¦
¦Дата¦ Общее ¦
молочных ¦ дна
¦Лохии+--------T------+Назначения¦
¦ ¦
состояние ¦ желез ¦ матки ¦
¦мочевого¦кишеч-¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
8 ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 096/е
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО
ПЕРИОДА
-----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦
Функция ¦ ¦
¦Дата¦ Общее ¦
молочных ¦ дна
¦Лохии+--------T------+Назначения¦
¦ ¦
состояние ¦ желез ¦ матки ¦
¦мочевого¦кишеч-¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
8 ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N
096/у
---------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ Числа месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ День ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------T------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ n ¦ t ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в
¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в
¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 120 ¦ 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
град.+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 110 ¦ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
град.+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
