Карта санитарно-эпидемиологического расследования очага вич-инфекции, оформляемая по каждому случаю выявления вич-инфицированности военнослужащего или лица из числа гражданского персонала пограничной службы
Приложение No. 2
к п. 17 Инструкции,
утвержденной
Приказом Федеральной
пограничной
службы Российской
Федерации
от 25 мая 2001 г. No. 327
КАРТА САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
РАССЛЕДОВАНИЯ
ОЧАГА ВИЧ
- ИНФЕКЦИИ
Дата заполнения
_______________
I. Общие
сведения
1. Фамилия, имя, отчество
_______________________________________
______________________________ 2. Дата рождения ______________
3. Место постоянного жительства до
призыва в войска, органы,
организации
Пограничной службы, каким военным
комиссариатом
призван
______________________________________________________
______________________________________________________________
(для военнослужащих, проходящих военную
службу по призыву)
4. В войсках, органах,
организациях Пограничной службы с ________
_________________________________________________ (год, месяц)
5. Воинское звание
______________________________________________
6. Должность
____________________________________________________
7. Место
службы (работы):
а) воинская часть,
организация - наименование,
почтовый
адрес _______________________________________________
б)
региональное управление
_______________________________
______________________________________________________________
8.
Домашний адрес _______________________________________________
______________________________________________________________
(для военнослужащих, проходящих военную
службу по контракту)
9. Семейное
положение (подчеркнуть): холост (не
замужем), женат
(замужем), разведен(а),
вдовец(а), женат (замужем) повторно,
гражданский брак:
а) в браке с
________________________ (год, месяц)
б)
разведен(а) ______________________ (год, месяц)
в) количество браков ________________
10.
Сведения о жене (муже) и детях (Ф.И.О.,
возраст, место работы,
место
жительства; результаты обследования на ВИЧ
- инфекцию)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11.
Был(а) ли за границей (где, когда,
продолжительность, цель)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. От
кого и когда получено сообщение об
инфицированном ВИЧ
______________________________________________________________
II. Эпидемиологический анамнез
1.
Жалобы на состояние здоровья
_________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2.
Повод к лабораторному обследованию на
ВИЧ (клинические
показания,
возвращение из-за границы, донорство и
т.д.)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3.
Результаты лабораторных исследований:
а) определение антител к ВИЧ методом ИФА
и ИВ (даты,
результаты, номера
серий, номера исследований, организации)
__
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) другие методы (даты, результаты, номера
серий, номера
исследований,
организации) ___________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4.
Диагноз
а) предварительный
_______________________________________
______________________________________________________________
____________________________________ дата ____________________
б) окончательный _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________ дата ____________________
5.
Заболевания с симптомокомплексом,
родственным со СПИД,
перенесенные в
течение последних 7 - 10 лет __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6.
Имели ли место (где, когда) факторы
парентерального заражения,
в том
числе:
гемотрансфузии
___________________________________________
______________________________________________________________
оперативные вмешательства
________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
инъекции _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
лечение у стоматолога
____________________________________
______________________________________________________________
лечение у гинеколога
_____________________________________
______________________________________________________________
манипуляции, связанные с нарушением
целостности кожных
покровов или
слизистых (татуировка, иглоукалывание,
аборты и
др.)
_________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
внутривенные введения наркотиков (как
часто, когда,
совместно с кем,
стерильность шприца) ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
использование общих бритв, маникюрных
принадлежностей и
др.
__________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
7.
Донорство крови и других биоматериалов
(когда, где) __________
______________________________________________________________
8.
Бытовые контакты с больным СПИД
(инфицированным ВИЧ) _________
______________________________________________________________
9.
Сексуальный анамнез:
а) внебрачные
гетеросексуальные половые связи
(количество,
где, когда, фамилии,
имена, отчества партнеров, их адреса и
места работы) ________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) гомосексуальные половые связи
(количество, где, когда,
фамилии,
имена, отчества партнеров, их адреса и места
работы)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) половые связи с наркоманами (количество,
где, когда,
фамилии, имена партнеров,
их адреса и места работы) __________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
г) половые связи с иностранными гражданами
(количество,
где, фамилии, имена
партнеров, их адреса и места работы) _____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
д) пользовался ли при половых
(внебрачных) контактах
презервативами
_______________________________________________
III. Дополнительные сведения
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Список лиц, подвергшихся риску заражения
от
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
и требующих лабораторного обследования на
ВИЧ
и диспансерного
наблюдения
--------------T---------------T--------------T-------------------¬
¦Фамилия, имя,¦Характер и дата¦ Место
службы ¦ Домашний адрес ¦
¦ отчество
¦ контакта ¦ (работы) ¦ ¦
+-------------+---------------+--------------+-------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+---------------+--------------+--------------------
IV. Выводы по санитарно -
эпидемиологическому
расследованию
1. Наиболее вероятное
место заражения (по месту жительства,
работы, в военно - медицинской организации
и др.): __________
______________________________________________________________
2.
Вероятный источник инфекции (Ф.И.О.):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3.
Вероятный путь и фактор передачи
вируса (половой,
гемотрансфузии,
проведение других медицинских
манипуляций,
немедицинское введение
наркотических средств, нанесение
татуировок, др.) _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Опрос провел _____________________________________________
______________________________________________________________
(должность, воинское звание, фамилия,
инициалы)
