Извещение на умершего от кори

Приложение N 3
к Рекомендациям по выявлению,
диагностике, лабораторному
обследованию и регистрации
больных корью и подозрительных
на это заболевание
от 21.03.2003 г. N 117
ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ
в ________________________________________ в ______ году
субъект Российской Федерации
1. Название учреждения, где зарегистрирован случай летального
исхода _______________________________________________________
2. ФИО умершего _________________________________________________
3. Дата <*> рождения ____________________________________________
4. Прививочный анамнез
вакцинация ЖКВ (дата) _______________________
ревакцинация ЖКВ (дата) _____________________
не привит ЖКВ, корью болел ранее, анамнез неизвестен (нужное
подчеркнуть)
5. Дата заболевания _____________________________________________
6. Дата появления сыпи __________________________________________
7. Дата обращения _______________________________________________
8. Первичный диагноз ____________________________________________
9. Окончательный диагноз (по МКБ-10) ____________________________
10. Дата смерти _________________________________________________
11. Причина смерти ______________________________________________
12. Патологоанатомический диагноз _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________
13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата ______________
реакция (ИФА) _________________ результат _______________________
14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Главный врач ЛПУ __________________
--------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.

Типовые бланки, договоры »