Заявление о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении служебных обязанностей (в период прохождения службы, в течение одного года после увольнения со службы) военнослужащего
Приложение N 1
к Инструкции о порядке
возмещения
ущерба в случае гибели
(смерти)
или причинения увечья
сотруднику
уголовно-исполнительной
системы,
а также ущерба, причиненного
имуществу
сотрудника
уголовно-исполнительной
системы или
его близких
Образец
Начальнику ______________________________
(наименование органа УИС)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _____________
_________________________________________
паспорт _________________________________
(серия, номер, кем и когда
выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате
мне единовременного
пособия в связи с
гибелью (смертью), наступившей при
исполнении
служебных обязанностей (в
период прохождения службы, в течение
одного года после увольнения со службы),
моего(ей)
__________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, звание,
фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество погибшего (умершего))
Выплату прошу произвести через
___________________________________
(указываются номер счета,
__________________________________________________________________
наименование отделения (филиала) банка на
территории
__________________________________________________________________
Российской Федерации и его полные
платежные реквизиты)
__________________________________________________________________
Одновременно сообщаю, что у
______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего
(умершего))
имеются другие члены
семьи:
1.
_______________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена,
отчества, адреса)
__________________________________________________________________
2.
_______________________________________________________________
К
заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________
2.
______________________________________________________________
3.
______________________________________________________________
"__"
______________ ____ г. Подпись заявителя
____________________
Подпись _________________________
заверяю.
(фамилия,
инициалы)
____________________________ ______________
______________________
(должность)
(подпись) (ФИО заверяющего лица)
