Заявление на регистрацию в качестве патентного поверенного

Приложение
к Правилам Роспатента
Утверждены Приказом Роспатента
от 16 февраля 1993 г. No. 6

Председателю Комитета Российской
Федерации по патентам и товарным
знакам
ЗАЯВЛЕНИЕ
"__"__________ 199__ г.
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Гражданство _________________________________________________
3. Постоянное место жительства _________________________________
_____________________________________________________________________
4. Дата аттестации _____________________________________________
5. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации),
телефон и т.д. ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Языки, на которых буду вести переписку: _____________________
_____________________________________________________________________
7. Место работы и должность в настоящее время __________________
_____________________________________________________________________
8. Дополнительные ограничения деятельности в качестве патентного
поверенного (кроме заявленных при аттестации) _______________________
_____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю: квитанцию о внесении платы за регистрацию
в размере _______________________________ руб.

_______________
(Подпись)

Типовые бланки, договоры »