Заявление на возврат налога с дохода от источников в российской федерации (кроме дивидендов/процентов). форма no. 1011dt(1997) (рус./англ.) (экземпляр для госналогинспекции)
Приложение No. 9
/Annex No. 9/
к
Инструкции Государственной
/to the Regulation of
the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 No. 34
/Federation from 1995 No./
(в ред. письма
Госналогслужбы РФ
от 31.12.1997 No.
ВГ-6-06/928)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦
¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными
буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are
filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В
Госналогинспекцию по
--T-T-T-¬
To the State Tax Office
______________________________________ No. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного
налогообложения
между Российской
Федерацией и
Double Taxation Convention
between the
Russian Federation and
__________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на
возврат налога с дохода от источников в ¦За
for--¬¦
¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской
Федерации ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦
(кроме дивидендов / процентов) ¦
L--¦
¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on
¦ ¦
¦ ¦ income (except dividends /
interest) ¦ ¦
+------T--------------+--------T-------T---------------------------+---------+
¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦
Отметка Госналогинспекции ¦
¦
L------------------------ ¦ о получении
Уведомления ¦
¦
¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity)
¦
¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦
Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name
in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦
------------------------------------------------¬¦
¦
Полный адрес ¦
¦¦
¦
L------------------------------------------------¦
¦
Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country
code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН в стране регистрации
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax
number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦in country of registration
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если
таковой имеется ¦
¦ Authorized
representative if any ¦
¦
¦
¦ Полное наименование,
------------------------------------------------¬¦
¦ адрес,
телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦
¦¦
¦
L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax
number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода
¦
¦ Information about source of income
¦
¦
¦
¦ Вид дохода
---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**>
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------
L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный
адрес ------------------------------------------¬¦
¦
Full address ¦ ¦¦
¦
L------------------------------------------¦
¦ ИНН
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦
Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬
Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦
¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦
¦удержания налога в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых
единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код
валюты ¦
¦Gross amount of income Дата
начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole
currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-¬ ¦
¦ of income
L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+--
¦
¦Сумма удержанного налога
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по
Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate
¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
L-+--¦
+-------------------------------------------------T---------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------------
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Приложение на _____ страницах
Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book
"BIC
directory".
<**> Порядковый номер
по Перечню видов доходов, приведенному
на
экземпляре формы, остающейся у
Заявителя. Order number in the List of
the types of income,
named in the Claimant"s copy of the
Form.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦
¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011DT(1997)
Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient
¦
¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦
Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name
in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦
------------------------------------------------¬¦
¦
Полный адрес ¦
¦¦
¦
L------------------------------------------------¦
¦
Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦
Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦
¦ CountryL------------------ Country code
L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank
account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦
¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что:
¦
¦ I declare that
¦
¦ - указанные доходы не
связаны с деятельностью на территории
Российской ¦
¦ Федерации;
¦
¦ the above mentioned income
is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian
Federation ¦
¦ - на
дату начисления, указанную в разделе 3
Заявления, имелось ¦
¦
фактическое право на получение этих
доходов; ¦
¦ on the date of accrued
entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income
has being the beneficial owner ¦
¦
¦
¦
Настоящим подтверждаю достоверность
указанных сведений ¦
¦ I hereby
confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦
¦
¦ ----------------¬ --------------------------------------¬
Должность¦
¦ ¦ ¦
L-------------------------------------- Occupation¦
¦ ¦
¦ Печать --------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L-------------------------------------- Name
¦
¦ ¦ ¦ --------------¬ Подпись
--T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L----------------
L-------------- Signature L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым
органом иностранного государства ¦
¦
Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель
действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в
¦
¦ It is hereby confirmed that the
claimant during ________________________ ¦
¦ was a resident of
_______________________________________________________¦
¦
название страны / name of the country
¦
¦ в смысле Соглашения об избежании
двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и
¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation
Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and
¦
¦
________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country
¦
¦
¦
¦ Заявленные доходы
подлежат ---¬ налогообложению
¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране
постоянного ¦
¦
L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country
(mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of
residence L---- ¦
¦¦ ¦
L--- ¦
¦¦ ¦
Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦
заполнения ¦
¦¦ ¦
L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦
¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦
¦ ¦ ¦ Signature
¦
¦L--------------------- L----------------------------
¦
Читайте также
|
