Заявление на возврат налога с дивидендов/процентов. форма no. 1012dt(1997) (рус./англ.) (экземпляр для уполномоченного налогового органа заявителя)

Приложение No. 9
/Annex No. 9/
к Инструкции Государственной
/to the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 No. 34
/Federation from 1995 No./
(в ред. письма Госналогслужбы РФ
от 31.12.1997 No. ВГ-6-06/928)
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant"s foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦
¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+--¦
¦ Описание инвестиции ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦
¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦
+-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------T----------------------+----------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦
¦under the Treaty the Treaty ¦
+---------------------------------------------T-------------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
L----------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------

Типовые бланки, договоры »