Направление на патологогистологическое исследование. форма no. 014/у

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 014/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ <*>
на патологогистологическое исследование
"....." ____________________________________ 19.... г. _____ час.
(дата и часы направления материала)
--------------------------------
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать,
подчеркнуть.
Отделение ___________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________
2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная
(нужное подчеркнуть).
5. При повторной биопсии указать N и дату первичной ________________________
6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала,
число объектов _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8. Клинические данные ______________________________________________________
(продолжительность заболевания, проведенное лечение
____________________________________________________________________________
при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция,
____________________________________________________________________________
отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,
____________________________________________________________________________
специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови,
____________________________________________________________________________
соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней
____________________________________________________________________________
менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала
____________________________________________________________________________
кровотечения)
9. Клинический диагноз _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Фамилия лечащего врача ____________________
Подпись _________________
Оборотная сторона ф. N 014/у
Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы поступления _____
--------------------------------
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать,
подчеркнуть.
Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная __________________
Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков _____
Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: ________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Патологогистологическое заключение (диагноз) _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Код ________________________________________________________________________
Дата исследования "....." ___________________ 19.... г.
Фамилия патологоанатома ____________________
подпись
Фамилия лаборанта _____________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Типовые бланки, договоры »