Направление на госпитализацию, обследование, консультацию. форма no. 057/у-04

Приложение 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 No. 255

Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма No. 057/у-04 _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от ____________ No. _____
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения,
куда направлен пациент)

1. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса ОМС L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-¬
2. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+--
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
4. Дата рождения _____________
5. Адрес постоянного места жительства ____________________________
6. Место работы, должность _______________________________________
--T-T-T-T-¬
7. Код диагноза по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
8. Обоснование направления _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного __________
____________________________________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий отделением ________________________
Ф.И.О. подпись
"__" ___________ ____ г.
МП
Для типографии!
При изготовлении документа формат А5

Направление на приобретение проездных документов на авиационном транспорте для проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи  »

Типовые бланки, договоры »