Медицинская карта больного туберкулезом. форма no. 081/у
Код формы по ОКУД
___________
Код
учреждения по ОКПО ______
Министерство
здравоохранения Медицинская
документация
СССР
Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата
заполнения "....." ____________ 19.... г.
Фамилия,
имя, отчество __________________________________________
Место работы (для детей ясли, детсад, школа)
____________________
Отрасль промышленности
_________ цех _____ профессия
--------- ____________
должность
Для неработающих указать -
домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
профессию в прошлом, в т.ч. профвредности)
______________________
_________________________________________________________________
Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина
(туберкулез, др.
заболевания -
подчеркнуть), группа инвалидности
_________________
Перемена адреса, места
работы и профессии
-------------------------------T---------------------------------¬
¦
Перемена адреса ¦ Перемена места
работы ¦
+----T-------------------------+----T----------------------------+
¦Дата¦ Новый адрес ¦Дата¦ Новое
место работы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦
профессия ¦
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
L----+-------------------------+----+-----------------------------
Сколько лет живет в данном городе
_______________________________
Если живет временно,
то адрес постоянного местожительства
_______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перемена условий труда
__________________________________________
Число комнат
_______ Комната светлая, темная, теплая,
холодная,
сухая, сырая (подчеркнуть)
Квартира отдельная, коммунальная
(подчеркнуть). Спит в комнате
один с
семьей (подчеркнуть)
Случаи
заболевания туберкулезом в семье
_________________________
Контакт с ТБК больным (с
кем, в каком возрасте) _________________
Стр. 2 N 081/у
Наименование учреждения, направившего
больного ________________________________
_______________________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при
обращении с симптомами (подчеркнуть)
------------¬
¦ Даты ¦
+-----------+
¦
¦Диагноз ________________________________________ группа
___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз
________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз
________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз
________________________________________ группа ___________
+-----------+------T------------T-------------------T------------¬
¦Перенесенные ¦ В возрасте
¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦
¦заболевания ¦ ¦заболевания ¦
¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Корь ¦ ¦Воспаление легких ¦
¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Коклюш ¦ ¦Плеврит ¦
¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Скарлатина ¦ ¦Малярия ¦
¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Дифтерия ¦ ¦Сифилис ¦
¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Тифы и паратифы ¦ ¦Операции ¦
¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Бронхит повторный ¦ ¦ ¦
¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+------------+-------------------+-------------
Сопутствующие заболевания
_______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
продолжение стр. 2 ф. 081/у
МАТЕРИНСТВО
Сколько беременностей __________
Родилось живых детей ___________
Мертворожденных _____________ Абортов
искусственных _____________
Самопроизвольных ________ Течение последней
беременности ________
_________________________________________________________________
Менструация с __________ лет, растроенная с
________________ лет.
РАЗВИТИЕ
ОРГАНИЗМА (для детей)
Который по счету,
вес при рождении _____________
Родился в срок
да, нет (подчеркнуть)
Грудное
вскармливание до _________________________
Прикармливание
с ___________________________ В
настоящее время питание: грудное,
искусственное, смешанное (подчеркнуть).
Возраст прорезывания зубов ________ Начал
сидеть ________________
ходить ____________
Рос
слабым, крепким (подчеркнуть)
Вакцинация против туберкулеза при рождении
______________________
б) в последующие годы
(когда) ________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 081/у
Жалобы
больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Общее самочувствие: хорошее,
удовлетворительное, плохое.
Работоспособность: нормальная,
пониженная, неработоспособ.
(подчеркнуть).
Аппетит: хороший,
удовлетворительный, плохой. Похудание: да,
нет.
Температура: нормальная,
субфебрильная (подчеркнуть).
Поты: есть,
нет (подчеркнуть).
Кашель: сухой, с
мокротой, с гнойной мокротой, сколько
времени __
_________________________________________________________________
Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
Кровохарканье
___________________________________________________
Голос
чистый, хриплый, афония, боль в горле при
еде, независимо
от еды
__________________________________________________________
Начало
и течение данного заболевания <*>
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Заполняется
на момент обращения в данное учреждение.
Когда впервые обнаружены заболевание, БК и
каверны ______________
Характер и
длительность проводившего лечения,
химиотерапии, ИП,
ПП, хирургического
вмешательства (указать даты) _________________
_________________________________________________________________
Осложнения (побочные явления, осложнения
активных методов
лечения)
________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N
081/у
---------------------------------¬
¦
Исследование больного ¦ Общее развитие
(соответствующее
+---T---T----------T-------T-----+
возрасту)
¦Рос¦Вес¦Окружность¦Т
град.¦Пульс¦ _______________________________
+---+---+----------+-------+-----+ _______________________________
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________
L---+---+----------+-------+------
Кожа и слизистые
________________________________________________
_________________________________________________________________
Кости, костяк и мышцы
___________________________________________
Пищеварительный аппарат
_________________________________________
Печень
__________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________
Сердце __________________________________________________________
Периферические сосуды
___________________________________________
Нервная
система _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мочеполовая система
_____________________________________________
_________________________________________________________________
Отклонения от норм в прочих органах
_____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 081/у
Лимфатические железы
--------------T-------T------T------------T-----¬
--------------T-------T------T------------T-----¬
¦Группа
¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦
¦Группа
¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦
+-------------+-------+------+------------+-----+
+-------------+-------+------+------------+-----+
¦Шейные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подмышечные ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+
+-------------+-------+------+------------+-----+
¦Затылочные
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Торакальные ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+
+-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подчелюстные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Локтевые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+
+-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подбородочные¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Паховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+
+-------------+-------+------+------------+-----+
¦Надключичные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+------+------------+------
L-------------+-------+------+------------+------
Туберкулиновые пробы
Прочие пробы
-----------------------------------T----------------------------T------T------T------T------T------¬
¦ Градуированные накожные пробы ¦ р.
Манту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------T---------------------------+------T----------T----------+
+------+------+------+------+
¦ ¦ Разведение
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------T------T------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ Даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Даты ¦Разведение¦Результаты¦ Даты ¦
Результаты ¦
¦ +------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
L------+---------------------------+------+----------+----------+------+----------------------------
Стр. 6 ф. N 081/у
