Медицинская декларация (приложение к договору коллективного страхования от несчастных случаев)

Приложение No. 2
является неотъемлемой частью
договора страхования No. _____
от "___"______________ 199__ г.
МЕДИЦИНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:____________________________________________
______________________________________________________________________
паспорт серии _______ No. _________, выдан (кем, когда) ______________
______________________________________________________________________
дата и место рождения ________________________________________________
______________________________________________________________________
заявляю, что мне известно о своем здоровье:
частые заболевания ___________________________________________________
______________________________________________________________________
хронические заболевания ______________________________________________
______________________________________________________________________
профзаболевания ______________________________________________________
______________________________________________________________________
заболевания, перенесенные в прошлом __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Уведомляю _____________________________________________________ о том,
(название страховой компании)
что я не скрываю ничего о своих заболеваниях.
Застрахованный _________________________
(подпись)
"__"_________ 199__ г.
Данная декларация является неотъемлемой частью договора.
Страховщик __________________________
(подпись)
"__"_________ 199__ г.

Типовые бланки, договоры »