КОММЕНТАРИЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ(Г.Р. Колоколов)
законодательством Российской Федерации.
Финансовые средства территориальных
фондов обязательного медицинского
страхования (далее - территориальные фонды)
образуются за счет:
1) части единого
социального налога по ставкам,
установленным законодательством
Российской Федерации;
2) части единого
налога на вмененный доход для определенных
видов деятельности в установленном
законодательством размере;
3) страховых
взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения,
уплачиваемых органами исполнительной
власти субъектов РФ, местного
самоуправления с учетом территориальных
программ обязательного медицинского
страхования в пределах средств,
предусмотренных в соответствующих
бюджетах на здравоохранение;
4) иных
поступлений, предусмотренных
законодательством Российской Федерации.
Уплата единого социального налога в
частях, зачисляемых в фонд и
территориальные фонды, осуществляется в
соответствии с Федеральным законом от 5
августа 2000 г. N 117-ФЗ (в ред. Федерального
закона от 29 декабря 2000 г. N 166-ФЗ) "Налоговый
кодекс Российской Федерации. Часть
вторая".
Порядок уплаты страховых
взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения в
территориальные фонды предусмотрен
Положением о порядке уплаты страховых
взносов в Федеральный и территориальные
фонды обязательного страхования,
утвержденным Постановлением Верховного
Совета РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке
финансирования обязательного медицинского
страхования граждан на 1993 год", другими
нормативными правовыми актами,
нормативно-методическими документами,
утверждаемыми в установленном порядке.
Платежи за работающее и неработающее
население перечисляются в
специализированные финансово-кредитные
учреждения - Федеральный и территориальные
фонды обязательного медицинского
страхования. Эти учреждения созданы на
основе Постановления Верховного Совета РФ N
4543-1, в рамках которого было утверждено
Положение о Федеральном фонде
обязательного медицинского страхования
(ФФОМС) и Положение о территориальном фонде
обязательного медицинского страхования
(ТФОМС).
Фонды обязательного
медицинского страхования - это
самостоятельные государственные
некоммерческие финансово-кредитные
учреждения, осуществляющие выполнение
Закона о медицинском страховании и
реализующие государственную политику в
области обязательного медицинского
страхования граждан.
ФФОМС
обеспечивает реализацию Закона РФ "О
медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", права граждан в
системе обязательного медицинского
страхования, достижение социальной
справедливости и равенства граждан в
системе ОМС, участвует в разработке и
осуществлении государственной финансовой
политики в области ОМС и комплекса
мероприятий по обеспечению финансовой
устойчивости системы ОМС и созданию
условий для выравнивания объема и качества
медицинской помощи, предоставляемой
гражданам на всей территории Российской
Федерации (Постановление Правительства РФ
от 29 июля 1998 г. N 857 "Об утверждении устава
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования").
Основными
задачами Федерального фонда являются:
1)
финансовое обеспечение установленных
законодательством Российской Федерации
прав граждан на медицинскую помощь за счет
средств обязательного медицинского
страхования в целях, предусмотренных
Законом о медицинском страховании;
2)
обеспечение финансовой устойчивости
системы обязательного медицинского
страхования и создание условий для
выравнивания объема и качества медицинской
помощи, предоставляемой гражданам на всей
территории Российской Федерации в рамках
базовой программы обязательного
медицинского страхования;
3)
аккумулирование финансовых средств
Федерального фонда для обеспечения
финансовой стабильности системы
обязательного медицинского страхования.
Основными функциями ФФОМС являются:
1)
осуществление выравнивания финансовых
условий деятельности территориальных
фондов обязательного медицинского
страхования в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования;
2) разработка и в установленном порядке
внесение предложения о размере взносов на
обязательное медицинское страхование;
3) осуществление в соответствии с
установленным порядком аккумулирования
финансовых средств Федерального фонда;
4) выделение в установленном порядке
средств территориальным фондам
обязательного медицинского страхования, в
том числе на безвозвратной и возвратной
основе, для выполнения территориальных
программ обязательного медицинского
страхования;
5) осуществление совместно
с территориальными фондами обязательного
медицинского страхования и органами
Федеральной налоговой службы контроля за
своевременным и полным перечислением
страховых взносов (отчислений) в фонды
обязательного медицинского страхования;
6) осуществление совместно с
территориальными фондами обязательного
медицинского страхования контроля за
рациональным использованием финансовых
средств в системе обязательного
медицинского страхования, в том числе путем
проведения соответствующих ревизий и
целевых проверок;
7) осуществление в
пределах своей компетенции
организационно-методической деятельности
по обеспечению функционирования системы
обязательного медицинского страхования;
8) внесение в установленном порядке
предложения по совершенствованию
законодательных и иных нормативных
правовых актов по вопросам обязательного
медицинского страхования;
9) участие в
разработке базовой программы
обязательного медицинского страхования
граждан;
10) осуществление сбора и
анализа информации в том числе о финансовых
средствах системы обязательного
медицинского страхования и представление
соответствующих материалов в
Правительство РФ;
11) организация в
порядке, установленном Правительством РФ,
подготовки специалистов для системы
обязательного медицинского страхования;
12) изучение и обобщение практики
применения нормативных правовых актов по
вопросам обязательного медицинского
страхования;
13) обеспечивание в порядке,
установленном Правительством РФ,
организации научно-исследовательских
работ в области обязательного медицинского
страхования;
14) участие в порядке,
установленном Правительством РФ, в
международном сотрудничестве по вопросам
обязательного медицинского страхования;
15) ежегодно в установленном порядке
представление в Правительство РФ проектов
федеральных законов об утверждении бюджета
Федерального фонда на соответствующий год
и о его исполнении.
Финансовые средства
фондов ОМС находятся в государственной
собственности РФ, не входят в состав
бюджетов, других фондов и изъятию не
подлежат. Порядок расходования средств при
проведении ОМС, принципы финансового
взаимодействия органов исполнительной
власти, Федерального и территориальных
фондов ОМС, других субъектов медицинского
страхования определены Постановлением
Верховного Совета РФ "О порядке
финансирования обязательного медицинского
страхования граждан на 1993 год" и "Временным
порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования
граждан" (утв. Федеральным фондом ОМС 5
апреля 2001 г. N 1518/21-1). В соответствии с ними из
поступивших на основные счета
территориального фонда средств части
единого социального налога, части единого
налога на вмененный доход, подлежащих
зачислению в территориальный фонд,
страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения, а также иных поступлений,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации, территориальный фонд
осуществляет:
1) финансирование
страховых медицинских организаций по
дифференцированным среднедушевым
нормативам для оплаты медицинской помощи в
рамках территориальной программы ОМС;
2)
оплату медицинских услуг, оказываемых
гражданам, застрахованным территориальным
фондом (в случае осуществления
обязательного медицинского страхования
территориальным фондом);
3)
финансирование мероприятий по
здравоохранению в рамках региональных
целевых программ, утвержденных в
установленном порядке, для медицинских
учреждений, функционирующих в системе
ОМС;
4) формирование нормированного
страхового запаса, предназначенного для
обеспечения финансовой устойчивости
системы обязательного медицинского
страхования на территории субъекта РФ;
5) формирование средств, предназначенных на
обеспечение им управленческих функций по
нормативу, устанавливаемому
исполнительным директором по согласованию
с правлением территориального фонда в
процентах к размеру всех поступивших
средств без учета остатка финансовых
средств на начало года.
Документом,
удостоверяющим право застрахованного на
получение медицинских услуг, включенных в
территориальную программу обязательного
медицинского страхования, является
страховой полис единой формы для всей
территории региона. При необходимости по
согласованию с медицинским учреждением
страховщик вправе использовать иные формы
направительных документов для оказания
медицинской помощи.
Оплата медицинской
помощи производится на основе "Договора на
предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС",
заключаемого медицинским учреждением и
страховщиком, и может осуществляться в двух
вариантах:
1) непосредственная оплата
территориальным фондом ОМС медицинских
услуг, оказанных медицинскими учреждениями
(в данном случае фонд или его филиал
выступает в качестве страховщика -
выполняет функции медицинской страховой
организации);
2) ТФОМС передает средства
обязательного медицинского страхования на
основе сведений о заключенных договорах
страхования и в соответствии с
дифференцированным среднедушевым
нормативом финансирования ОМС страховым
медицинским организациям, которые
осуществляют расчеты с медицинскими
учреждениями.
Взаимодействие фонда
обязательного медицинского страхования и
медицинской страховой организации, а также
их взаимная ответственность
регламентируются договором о
финансировании обязательного медицинского
страхования и положением о проведении
обязательного медицинского страхования
филиалами территориального фонда
обязательного медицинского страхования.
Состав тарифа на медицинские и иные
услуги, предоставляемые по территориальной
программе ОМС, определяются в соответствии
с действующими нормативными документами
решением согласительной комиссии, в
которую на паритетных началах входят
заинтересованные стороны, а именно:
представители территориального фонда ОМС и
его филиалов, органов государственного
управления, страховых медицинских
организаций, профессиональных медицинских
ассоциаций (при отсутствии последних
интересы медицинских учреждений могут
представлять профсоюзы медицинских
работников). При этом заключается
Территориальное тарифное соглашение
(Генеральное соглашение о ценах и
тарифах).
Оплата оказанной медицинской
помощи осуществляется страховщиком на
основании счетов, предъявляемых
медицинскими учреждениями. Порядок оплаты
медицинской помощи регламентируется
положением о порядке оплаты медицинских
услуг в системе ОМС, в котором определяются
виды и способы оплаты медицинских услуг на
территории.
Медицинские учреждения
любой формы собственности, имеющие
лицензию на право оказания определенных
видов медицинской помощи, используют
поступившие средства в соответствии с
заключенными договорами на оплату
медицинской помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию, на
оплату медицинской помощи в рамках
территориальной программы ОМС по тарифам,
принятым в рамках тарифного соглашения по
обязательному медицинскому страхованию на
территории субъекта РФ.
Средства,
поступившие от территориального фонда на
отдельные мероприятия по здравоохранению,
используются медицинскими учреждениями,
функционирующими в системе ОМС, в рамках
утвержденных целевых программ по
здравоохранению.
При возникновении
страхового случая с застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию за
пределами территории страхования
медицинские услуги, оказанные в объеме
базовой программы обязательного
медицинского страхования, оплачиваются
территориальными фондами ОМС по месту
оказания медицинской помощи.
Благодаря
включению обязательного (социального)
медицинского страхования в различные
организационно-экономические модели
здравоохранения достигается высокая
степень социальной защиты населения в
части обеспечения гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи (программа
обязательного медицинского страхования).
Формируется эффективная система
финансирования медицинских учреждений и
оплаты труда врачей.
2. ПРАВОВАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТНОШЕНИЙ,
ВОЗНИКАЮЩИХ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1.
Гражданско-правовое регулирование
вопросов
оказания медицинской
помощи
В настоящее время в связи с
реформированием системы здравоохранения
правовая природа отношений, возникающих в
связи с оказанием медицинской помощи
населению, подверглась значительным
изменениям. Ранее считалось, что отношения,
складывающиеся между пациентом и
производителем медицинской услуги, имеют
административно-правовую природу. К
особенностям административного договора
относят: неравноправное положение
участников отношений (отношения власти и
подчинения); регулирование отношений
актами органов государственного
управления; административная
ответственность за неисполнение
договорных условий; рассмотрение споров,
как правило, в административном порядке.
Административно-правовые отношения
продолжают играть существенную роль в
вопросах управления системой
здравоохранения, в частности, между
органами управления здравоохранения и ЛПУ,
администрацией ЛПУ и сотрудниками.
Однако все большую актуальность в связи с
осуществлением ЛПУ
хозяйственно-производственной
деятельности приобретают вопросы
гражданско-правового регулирования, а в
основе правоотношений, возникающих в
условиях ОМС, важную роль играет система
гражданско-правовых договоров, которые
заключаются между субъектами медицинского
страхования.
Гражданско-правовые
отношения характеризуются следующими
признаками:
1) равенство сторон,
выражающееся в наличии у них определенных
прав и обязанностей по отношению друг к
другу, а также обоюдной ответственности в
случае неисполнения сторонами принятых на
себя обязательств;
2) регулирование
отношений нормами законодательства,
положениями заключенного договора,
обычаями делового оборота;
3)
гражданско-правовая ответственность;
4)
рассмотрение споров в добровольном
(досудебном) порядке либо в порядке
гражданского (арбитражного)
судопроизводства.
Права, обязательства,
ответственность ЛПУ при оказании
медицинской помощи по ОМС возникают из
договора на предоставление
амбулаторно-поликлинической (стационарной)
помощи по ОМС. Сторонами по этому договору
являются: с одной стороны, ЛПУ, а с другой -
СМО (ТФОМС - там, где он выполняет функции
страховщика). По своей правовой природе
