Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 12.08.2010 по делу n А31-10236/2009. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

      ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

г. Киров

13 августа 2010 года

Дело № А31-10236/2009

Резолютивная часть постановления объявлена 12 августа 2010 года.  

Полный текст постановления изготовлен 13 августа 2010 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Поляшовой Т.М.,

судей Тетервака А.В., Поляковой С.Г.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Гагариновой О.В.,

при участии в судебном заседании представителя истца Кискина Е.В.

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу муниципального учреждения здравоохранения «Первая городская больница»

на решение Арбитражного суда Костромской области от 05.05.2010 по делу № А31-10236/2009, принятое судом в составе судьи Иванова Е.В.,

по иску муниципального учреждения здравоохранения «Первая городская больница»

к обществу с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Кострома-Медицина»

третьи лица: Департамент здравоохранения Костромской области, Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования,

о взыскании убытков,

установил:

муниципальное учреждение здравоохранения «Первая городская больница» (далее - Учреждение, истец, заявитель) с учетом уточнения требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Кострома-Медицина» (далее - Страховая компания, общество, ответчик) 21 312 руб. 40 коп. убытков, причиненных неправомерным применением санкций (договорной неустойки по договору от 23.01.2006) за непрофильную госпитализацию.

Определением от 08.02.2010 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд), Департамент здравоохранения Костромской области (далее - Департамент).

Ответчик требования не признал.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 05.05.2010 истцу в удовлетворении исковых требований отказано. Отказ в иске обоснован отсутствием оснований для взыскания убытков.

Учреждение с принятым решением суда не согласно, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Костромской области от 05.05.2010 отменить. По мнению заявителя, непрофильность госпитализации в данном случае отсутствует, так как истец имел право поместить больных с осложненной травмой в ожоговое отделение. Считает, что тариф в спорный период должен был соответствовать профилю отделения.

Страховая компания в отзыве на апелляционную жалобу считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Фонд, Департамент отзывов на апелляционную жалобу не представили.

В судебном заседании апелляционного суда заявитель жалобы поддержал изложенную в апелляционной жалобе позицию.

Ответчик и третьи лица явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей ответчика и третьих лиц.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 23.01.2006 ответчиком (Страховщиком) и истцом (Учреждением) был заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) (т.1 л.д. 6-8).

Предметом договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным лицам по территориальной Программе обязательного медицинского страхования, входящей в состав Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год и ее оплата Страховщиком (пункт 1.1).

В соответствии с пунктом 2.1.1 договора Учреждение обязалось оказывать застрахованным лицам при предъявлении ими страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) установленного образца, паспорта медицинскую помощь, предусмотренную территориальной Программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и Костромской области.

В силу пункта 2.2 договора Страховщик обязался ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным лицам, в пределах 1/12 согласованных и утвержденных годовых объемов, по согласованным профилям медицинской помощи и утвержденным тарифам в соответствии с Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и иными нормативными актами.

Оплата медицинской помощи, оказанной Учреждением застрахованным лицам по территориальной Программе обязательного медицинского страхования, производится Страховщиком по единым тарифам в пределах средств, переданных Страховщику Фондом обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам финансирования обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3.2 договора учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с действующими нормативными правовыми актами. В случае предоставления Учреждением медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции, указанные в Приложении 3 к настоящему Договору. В случае нецелевого использования финансовых средств, подтвержденного материалами проверок, Учреждение обязано восстановить указанные средства. При не восстановлении средств ОМС, использованных Учреждением не по целевому назначению, Фонд удерживает соответствующие суммы при очередном финансировании Страховщика в адрес данного Учреждения.

В июне 2009 года Страховщиком была организована экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказываемой истцу в рамках Договора.

По результатам проверки был составлен акт ЭКМП (далее - Акт) (т.1 л.д. 10), согласно которому, выявлены случаи непрофильной госпитализации травматологических больных в ожоговое отделение Учреждения.

Согласно заключению эксперта сумма финансовых санкций (размер уменьшения финансирования) по акту составила 34 382 руб. 28 коп. Разногласия у сторон возникли относительно уменьшения финансирования на сумму 21 312 руб. 40 коп.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с иском по данному делу.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают, в том числе из договора.

В силу статьи 4 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения субъектов медицинского страхования, к которым относятся гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, регулируются договорами.

Граждане и юридические лица свободны в заключении договора (пункт 1 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации). Договор от 23.01.2006 сторонами не оспорен и не признан недействительным.

Пунктом 2.2.5 договора стороны согласовали, что ответчик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом оказываемой Учреждением медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе в соответствии с положением о контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС Костромской области.

В пункте 3.2 заключенного сторонами договора определено, что Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с действующими нормативными правовыми актами. В случае предоставления Учреждением застрахованным лицам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции.

В пункте 5.1 «Положения о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Костромской области», утвержденным приказами Департамента здравоохранения Костромской области № 384, Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования № 285 от 23.11.2006 определен перечень нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи. Согласно пункту 3.1.9 указанного перечня за непрофильную госпитализацию оплата медицинской помощи уменьшается на 100% разницы стоимости медицинской услуги соответствующего профиля лечебного отделения. При этом непрофильная госпитализация определяется с учетом схемы взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальности врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению.

Как следует из материалов дела, сумма финансовых санкций в соответствии с актом экспертной оценки объемов медицинской помощи (размер уменьшения финансирования) за выявленные нарушения составила 34 382 руб. 28 коп.

Протоколом №5 от 06.10.2009 Согласительная межведомственная комиссия Костромской области по вопросам экспертизы качества медицинской помощи признала претензии страховщика по акту на сумму 21 312 руб. 40 коп. обоснованными, поскольку оплата медицинской помощи должна производиться по профилю койки, а не отделения.

Правомерность самого факта нахождения (размещения) пациентов с осложненной травмой в ожоговом отделении установлена судом первой инстанции и не оспаривается сторонами.

Разногласия у сторон возникли в связи с неправильным применением (завышением) тарифа на лечение (вместо применения стоимости лечения осложненной травмы по тарифам травматологического отделения, истцом применен профильный тариф ожогового отделения).

Таким образом, для рассмотрения дела по существу, необходимо определить правомерность лечения истцом больных с осложненной травмой по тарифу лечения больных с ожоговой травмой. Следовательно, рассмотрение судом первой инстанции вопроса о тарифах не нарушает прав и законных интересов истца и способствует всестороннему, полному и объективному рассмотрению спора.

Как установлено арбитражным судом, в период оказания стационарной медицинской помощи лицам, непрофильность госпитализации которых стала - по мнению истца - причиной применения Страховщиком санкций, между Департаментом, Фондом и страховыми медицинскими организациями, действовавшими на территории Костромской области, действовало Соглашение о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан в Костромской области от 26.02.2007 (далее - Тарифное соглашение).

Приложением № 1 к Тарифному соглашению были предусмотрены, в частности, относительные коэффициенты и тарифы стоимости одного койко-дня госпитализации по уровням оказания медицинской помощи. Как следует из указанного Приложения № 1, тарифы за стационарную медицинскую помощь были определены по профилю коек (как ожоговой так и травматологической). Отдельного тарифа по профилю койки больных с осложненной травмой утверждено не было.

Вывод суда первой инстанции о том, что травматологические больные фактически проходили лечение по профилю койки больных с ожоговой травмой по более высокому тарифу, заявителем не оспаривается.

В соответствии со статьями 65 и 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Доказательства в суд представляются лицами, участвующими в деле.

Доказательств применения лечения к больным с осложненной травмой, применяющегося для больных с ожоговой травмой, в материалах дела не имеется и истцом не представлено.

В силу статьи 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации справка истца от 14.04.2010 №490 не принимается апелляционным судом в качестве надлежащего и достаточного доказательства заявленных требований.

Прочие доводы апелляционной жалобы не влияют на правильность принятого решения и не являются основанием для его отмены или изменения.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, избранный способ защиты и представленные сторонами доказательства, вывод суда об отсутствии оснований для взыскания убытков является верным.

Апелляционная инстанция считает, что оспариваемый судебный акт принят при правильном применении норм права, содержащиеся в нем выводы, не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам.

Суд первой инстанции, оценив имеющиеся в деле доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании, как требует того пункт 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пришел к правомерному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных в части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Костромской области от 05.05.2010 по делу № А31-10236/2009 оставить без изменения, а апелляционную жалобу муниципального учреждения здравоохранения «Первая городская больница» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа в установленном порядке.

Председательствующий                                      

Т.М. Поляшова

Судьи                         

                           А.В. Тетервак

                            С.Г. Полякова