Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.05.2014 по делу n А09-524/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

15 мая 2014 годаДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: [phone], факс [phone]

e-mail: [email protected], сайт: http://20aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула                                                                                                        Дело № А09-524/2014

Резолютивная часть постановления объявлена   13.05.2014

Постановление изготовлено в полном объеме    15.05.2014

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего  Капустиной Л.А., судей  Каструбы М.В. и Тимашковой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Феоктистовой Д.О., при участии от  истца – территориального  фонда    обязательного  медицинского  страхования    Брянской области  (г. Брянск, ОГРН 1023202744586, ИНН  3201001899) – Малюговой И.В. (доверенность от 09.01.2014) и Горячок Г.Е. (доверенность от 09.01.2014), от ответчика –    общества    с    ограниченной    ответственностью  «Страховая    компания «Ингосстрах-М»   (г. Москва, ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) – Погребной И.С. (доверенность от 31.12.2013), в отсутствие третьего лица –    государственной автономной медицинской организации здравоохранения «Брянская городская поликлиника № 1»,  рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области на решение Арбитражного суда Брянской области от 14.03.2014 по делу № А09-524/2014 (судья Гоманюк Н.С.), установил следующее.

Территориальный  фонд    обязательного  медицинского  страхования    Брянской области     (далее  – территориальный фонд)    обратился        в    Арбитражный    суд   Брянской области с   исковым  заявлением    к  обществу    с    ограниченной    ответственностью  «Страховая    компания «Ингосстрах-М» (далее – страховая компания)   о взыскании  штрафных  санкций в размере 226 004 рублей 58 копеек (т. 1, л. д. 3).

 Определением суда от 26.02.2014 (т. 1, л. д. 98), принятым на основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено государственная автономная медицинская организация здравоохранения «Брянская городская поликлиника № 1» (далее –  медицинская организация).

Решением суда от  14.03.2014 (т. 1, л. д. 131)  в удовлетворении исковых требований отказано. Суд исходил из недоказанности факта списания с   медицинской   организации денежных средств за нарушения, выявленные  в результате проведения медико-экономической экспертизы. Ввиду этого суд  посчитал, что  одного лишь  указания в актах проверки на допущенные медицинской организацией нарушения,  которые впоследствии были признаны территориальным фондом необоснованными, недостаточно для привлечения страховой компании к ответственности.

В апелляционной жалобе территориальный фонд просит решение отменить, исковые требования удовлетворить. Оспаривая судебный акт, заявитель указывает на то, что  выявленные в акте реэкспертизы несовпадения  результатов контроля, осуществленного страховой компанией, свидетельствуют  о нарушениях в деятельности  ответчика по  осуществлению такого  контроля, качества и условий предоставления медицинской помощи, т.е. о неисполнении им  договорных обязательств. Указывает, что, установив допущенные медицинской  организацией нарушения, ответчик не  применил к ней соответствующих санкций, что также подтверждает неисполнение им обязательств перед территориальным фондом.  Отмечает, что при применении санкций к страховой компании истец руководствовался  письмом Федерального  фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.2012 № 2776/30-2/и, а также  его разъяснениями, изложенными в письме от 11.03.2014 № 1160/30-5.

В отзыве ответчик просит решение оставить без изменения, жалобу – без удовлетворения.  Считает необоснованным довод истца о нарушении страховой компанией обязательств при осуществлении  контрольных мероприятий, ссылаясь на то, что  их результаты зафиксированы актами медико-экономической экспертизы от 15.06.2012.  Отмечает, что страховая компания не имеет полномочий по  применению к медицинским организациям  финансовых санкций без  предварительного согласования с ними результатов проверок. Поскольку в спорном случае такого согласия не получено, у страховой компании не имелось оснований для применения финансовых санкций к медицинской организации.  

В судебном заседании представители сторон  поддержали свои позиции, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на нее.

Третье лицо,  извещенное надлежащим образом о времени и месте  рассмотрения дела, в том числе путем размещения информации на сайте суда, в  апелляционную инстанцию  представителя не направило.

С учетом мнений представителей сторон судебное разбирательство проводилось в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела и доводы жалобы, выслушав представителей истца и ответчика, Двадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что жалоба не подлежит удовлетворению.

Как видно из материалов дела,   10.01.2012   между страховой компанией и   территориальным  фондом    заключен    договор  № 12  о   финансовом  обеспечении  обязательного медицинского страхования    (т. т. 1, л. д. 48–54), по условиям которого   территориальный  фонд  принимает  на  себя  обязательства по финансовому   обеспечению  деятельности  страховой   компании   в  сфере    обязательного   медицинского  страхования, а страховая  компания   обязуется    осуществлять    деятельность  в    сфере   обязательного медицинского страхования,  в   том числе оплатить   медицинскую  помощь, оказанную  застрахованным  лицам  в  соответствии  с  условиями договора,  за  счет  целевых средств.

Пунктом 2.2.3 договора  на страховую компанию  возложена обязанность   осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий   предоставления  медицинской    помощи   застрахованным    лицам  в    медицинских  организациях, включенных в   реестр медицинских   организаций, с   которыми страховой   компанией      заключены   договоры   на   оказание   и   оплату   медицинской   помощи,  в том  числе   путем  проведения  медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы,  экспертизы  качества  медицинской   помощи  в  соответствии  с  порядком, утвержденным приказом  Федерального фонда обязательного медицинского страхования от  01.12.2010 № 230  и  представлять  в  территориальный    фонд   отчет   о  результатах контроля.

Страховая компания  несет ответственность перед  территориальным  фондом   за  невыполнение  условий  договора  в части    осуществления    контроля    объемов,  сроков,  качества   и  условий    предоставления   медицинской помощи (пункт 6.3 договора).

Во  исполнение    условий  договора  страховая компания провела  медико-экономическую    экспертизу  24    страховых    случаев оказания  медицинской  помощи  в  условиях  учреждения,  выставленных    на    оплату    по  счету  от 31.03.2013 № 33 на  сумму  1  350 095 рублей 09 копеек.

В  результате  медико-экономической    экспертизы    ответчик    выявил    нарушения, допущенные  медицинской  организацией  в 22  страховых случаях, отраженных  в  сводном   акте  от 15.06.2012 № 383 (т. 1, л. д. 29–30).

Не    согласившись    с    11  актами,  составленными страховой компанией    в ходе  медико-экономической    экспертизы (от  15.06.2012 № 8900,  № 8901,  № 8904,  № 8908,  № 8911, № 8913,  № 8914,  № 8915,  № 8919,  № 8922,  № 8923), медицинская организация обратилась  в   территориальный фонд (т. 1, л. д. 12).

По результатам обращения  территориальным фондом проведена   реэкспертиза, по итогам которой сделан вывод  о   необоснованности составления страховой компанией  вышеуказанных актов.

11.06.2012 территориальный фонд на основании  акта реэкспертизы № 33 (т. 1, л. д. 31) вынес  решение (т. 1, л. д. 35), в    котором    указал на  применение к   страховой  компании    финансовых   санкций   в размере 263 430 рублей 99 копеек. 

Поскольку указанные санкции не были уплачены ответчиком в добровольном порядке, территориальный фонд обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 1 статьи 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании  результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Аналогичное условие предусмотрено пунктом 4.11 договора.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В письме Федерального  фонда    обязательного  медицинского  страхования  от 20.04.2012 № 2776/30-2/и  о порядке  применения  штрафных санкций   к   страховым  медицинским  организациям указано,  что необоснованным    снятием    с    медицинских организаций  денежных средств  по результатам  проведения   контроля объемов, сроков, качества    и    условий      предоставления    медицинской  помощи    при   осуществлении  обязательного  медицинского    страхования  следует    считать  применение    страховой  медицинской    организацией    к  медицинской    организации  санкции,  превышающей  санкцию,  предусмотренную    для    имевшего  места    дефекта,  или  отсутствие  самого дефекта,  подтвержденное  актом   соответствующей  реэкспертизы    территориального  фонда (МЭЭ, ЗКМП)  и  повторного  медико-экономического контроля.

Согласно части 19 статьи 38 упомянутого Закона об обязательном медицинском страховании форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Такая форма утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».  В приложении № 3 к типовой форме договора имеется перечень санкций за допущенные  нарушения,  пунктом  11.5 которого предусмотрено, что   за    необоснованное    снятие  с медицинских организаций денежных  средств по  результатам  проведения    контроля объемов,    сроков,  качества    и    условий  предоставления   медицинской  помощи    при осуществлении  обязательного медицинского страхования  подлежит   взысканию  штраф в  размере 10 %  от суммы  средств, перечисленных территориальным  фондом на ведение дела  страховой    медицинской  организации  за    период,  в    котором     допущены нарушения.

Заключенный сторонами договор соответствует указанной типовой форме, в том числе в части  применяемых к страховой компании санкций за  нарушение договора (пункт 9) (т. 1, л. д. 53). 

Исходя из буквального толкования вышеуказанных положений следует, что  привлечение страховой    медицинской компании к  ответственности  за  необоснованное  снятие  с    медицинской организации    денежных средств   возможно  лишь в   случае   установления  реального  факта такого   необоснованного снятия средств с медицинской организации, то есть  одностороннего удержания страховой