Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 09.07.2009 по делу n А43-2073/2009. Постановление суда апелляционной инстанции: Отменить решение суда полностью и принять по делу новый с/а

ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

600017, г.Владимир, ул. Березина, д. 4

http://1aas.arbitr.ru

  П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Владимир                                                            Дело № А43-2073/2009-8-66

10 июля 2009 года

Резолютивная часть постановления объявлена 07 июля 2009 года, полный текст постановления изготовлен 10 июля 2009 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Соловьевой М.В., судей Белякова Е.Н., Вечканова А.И., при ведении протокола секретарем судебного заседания Доан С.Х., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГУЗ «Клиническая больница № 50» ФМБА России на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 15 апреля 2009 года по делу № А43-2073/2009-8-66, принятое судьей Прохоровой Л.В., по иску федерального государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 50 ФМБА России» к открытому акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОАО «Газпроммедстрах») о взыскании 155746 руб. 11 коп.

Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

В судебном заседании участвуют представители:

от истца -  Шарлаева И.И. по доверенности от 25.02.2009 (сроком по 31.12.2009), Терюшева М.И. по доверенности от 30.06.2009 (сроком по 31.12.2009);

от ответчика – Цибисова Ю.А. по доверенности от 27.03.2009 (сроком по 30.12.2009), Клещевич П.А. по доверенности от 11.02.2009 (сроком по 30.12.2009);

от третьего лица  – Апреликова Л.Е.  по доверенности от 30.06.2009 (соком по 31.12.2009), Клименко В.Ф. по доверенности от 29.05.2009 (сроком по 31.12.2009).

Суд установил.

Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 50 ФМБА России» обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к открытому акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОАО «Газпроммедстрах») о взыскании 155746  руб. 11 коп. долга за оказанные медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования (с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Решением арбитражного суда от 15.04.2009 в удовлетворении исковых требований отказано.

Суд исходил из того, что заключенный между сторонами договор является договором возмездного оказания медицинских услуг. Истец нарушил условие договора, в связи с чем в оплате медицинских услуг, превышающих запланированный объем, отказано правомерно.

Заявитель просит решение отменить на основании п.п. 1, 3 ч. 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствием выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

По мнению заявителя,  в пункте 1.6 Положения организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях прямо указано, что режим работы дневного стационара определяется руководителем лечебно-профилактических учреждения с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий. Это же установлено п. 1.2 приказа Министерства здравоохранения Нижегородской области от 25.10.2002 № 923-в, которым внесены изменения в приказ Департамента здравоохранения администрации Нижегородской области от 10.03.2000 № 9-а. Семидневный режим работы коек дневного стационара установлен в учреждении на основании Положения о койках с режимом дневного пребывания.

 Вывод суда о том, что при подписании договора истцом был согласован шестидневный режим работы дневного стационара, не основан на материалах дела и на нормативных документах, поскольку из Правил ОМС, договора, плана-задания не следует, что установленная для коек дневного пребывания функция койки имеет какое-то ограничение по графику работы. Указывает, что приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области № 923-в еще в 2002 году исключено из приказа № 9-а положение, устанавливающее конкретные плановые функции коек дневного стационара – 300 дней при шестидневном режиме работы.

Считает, что имеет место неверное толкование понятия «объем медицинской помощи». Профили коек, в качестве перечня видов медицинской деятельности, оказываемой истцом, и есть объемы оказания бесплатной медицинской помощи, по которым составлен план-задание. План-задание и объем оказанной медицинской помощи - разные понятия.

Ответчик в отзыве на жалобу от 29.05.2009 (и дополнениях к отзыву от 06.07.2009) просит решение Арбитражного суда Нижегородской области оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Третье лицо с доводами апелляционной жалобы не согласно,  считает решение суда законным и обоснованным, доводы жалобы - несостоятельными по основаниям, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу от 02.06.2009.

Ответчик и третье лицо считают, что истец в одностороннем порядке нарушил условие договора об объеме медицинской помощи. Функция койки 300 предполагает работу дневного стационара по 6-дневной рабочей неделе. В связи с этим страховая компания обоснованно отказала учреждению в оплате оказанных медицинских услуг за 7-ой день работы дневного стационара.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителя  жалобы и отзывов, заслушав доводы представителей сторон, суд апелляционной инстанции считает решение подлежащим отмене исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, 18.10.2004 между ФГУЗ «Клиническая больница № 50 ФМБА России» (учреждение)  и страховой медицинской организацией открытого акционерного общества «Газпроммедстрах» в лице Нижегородского филиала (страховщик) заключен договор № ГМф-14/ЩМ/0199/04 на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому страховщик поручает, а учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Согласно пункту 2 договора учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь застрахованным, объем и виды которой согласовываются сторонами. Перечень видов медицинских услуг и согласованные с Министерством здравоохранения Нижегородской области и страховщиком объемы лечебно-профилактической  помощи, предоставляемые учреждением застрахованным, являются неотъемлемыми частями договора.

Пунктом 5 договора предусмотрено, что учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом работы его подразделений, а страховщик обязан ежемесячно оплачивать медицинскую помощь по тарифам и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Нижегородской области.

В соответствии с условиями договора истец в период с июня по декабрь 2008 года оказал гражданам, застрахованным в системе ОМС, медицинские услуги, которые  предъявил к оплате страховой компании. Ответчик оплатил услуги не в полном объеме, что и послужило поводом для обращения медицинского учреждения в Арбитражный суд Нижегородской области с настоящим иском о взыскании 155746  руб. 11 коп. долга.

В силу статьи 1  Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.1991 (далее – Закон № 1499-1) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Статья 4 названного Закона предусматривает, что договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Согласно статьям 1, 22 Закона № 1499-1 обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования, утвержденных Правительством Российской Федерации и органами государственного управления субъектов Российской Федерации.

Статьей 23 Закона № 1499-1 установлено, что договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Суд неправильно определил правовую природу заключенного между сторонами договора и неправомерно применил к взаимоотношениям сторон нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, что привело к принятию неправильного решения.

Заключенный сторонами договор является договором обязательного медицинского страхования. К взаимоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 48 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу пункта 4 статьи 969 Гражданского кодекса Российской Федерации правила, установленные настоящей главой, применяются к обязательному государственному страхованию, если иное не предусмотрено законами и иными правовыми актами о таком страховании и не вытекает из существа соответствующих отношений по страхованию.

В соответствии с  положениями статьи 27 Закона №1499-1 медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Аналогичное положение предусмотрено  в пункте 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФФОМС 03.10.2003 №3859/30-3/.

Следовательно, в силу указанных норм закона и положений статьи 964 Гражданского кодекса Российской Федерации основанием для отказа страховщика в оплате медучреждению оказанных медицинских услуг являются несоответствие оказанной услуги объему и качеству медицинских услуг, отказ в предоставлении услуг, предусмотренных Программой ОМС.

В соответствии со статьей 15 Закона №1499-1 в обязанности страховой медицинской организации в числе прочего входит осуществление контроля, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

Указанная деятельность регламентирована Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, являющимися приложением к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 №111 (далее - Методические рекомендации).

Пунктом 5 Методических рекомендаций установлено, что контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает: медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу страховых случаев, экспертизу качества медицинской помощи.

Предусмотренная документация (счета, реестры) по услугам, оказанным в спорный период, ответчику предоставлена. Основанием для частичного отказа в оплате услуг  страховщик указал пункт 3.2.10 Положения о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденного приказом №705-в/175-в от 05.07.2006 (далее - Положение): заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку).

Судом установлено, что в предъявленных истцом к оплате счетах и реестрах за июнь-декабрь 2008 года арифметическая ошибка отсутствует.

Представители ответчика и третьего лица в судебных заседаниях суда апелляционной инстанции пояснили, что объем и качество медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период, ими не оспаривается. Данная позиция подтверждается материалами дела.

Фактически основанием для отказа в части страховой выплаты является превышение учреждением показателя «функция койки 300», предусмотренного в приложении №2 договора «План-задание к муниципальному заказу по объемам оказания бесплатной медицинской помощи гражданам за счет средств ОМС».

Из анализа вышеназванных законов и нормативно-правовых актов, а также  Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2008 год следует, что к показателям объема медицинской помощи относятся следующие показатели: стационарная помощь - койко-дни, амбулаторно-поликлиническая помощь- посещения, дневные стационары – пациенто-дни или койки, скорая медицинская помощь-  количество вызовов.

Планы-задания направлены на обеспечение финансового планирования и не могут быть связаны с установлением мер имущественной ответственности за оказание медицинских услуг в большем объеме по сравнению с запланированным объемом.

Согласно пункту 3.4 Типовых правил максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

Поскольку показатель «функция койки» не является показателем объема оказанной медицинской помощи, то допущенное медицинским учреждением  нарушение условий договора в виде превышения планового показателя «функция койки 300» не является в силу закона основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг в системе ОСМ.

Другими нормативными актами, регулирующими отношения в сфере ОМС, также не предусмотрена возможность ограничения ответственности страховщика по сравнению с той, которая установлена Законом №1499-1 и Типовыми правилами (типовым договором).

С учетом изложенного исковые требования о взыскании с ответчика 155746  руб. 11 коп. долга за оказанные медицинские услуги в период июнь-декабрь 2008 года подлежали удовлетворению, в связи с чем решение суда на основании пункта 3 части 1, пунктов 1, 2 части