Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.02.2010 по делу n А61-1766/09. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Именем Российской Федерации

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Ессентуки                                                                                                Дело №А61-1766/09

15 февраля 2010 года                                Апелляционное производство   № 16АП-28/10 (1)

                                                 Резолютивная часть постановления объявлена 08.02.2010,

                                                 дата изготовления постановления в полном объеме 15.02.2010

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего Сулейманова З.М.,

судей: Белова Д.А., Мельникова И.М.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Куценко В.В.

рассмотрев апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия – Алания на решение  Арбитражного суда Республики Северная Осетия – Алания от 25.11.2009 по делу  № А61-1766/09/ судья Бекоева С.Х./,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: Сакиева О.В. по доверенности от 01.02.2010 № 297,

от ответчика: Мерденов Х.-М.Ю. по доверенности от 10.03.2009, Бекузаров Б.В. по доверенности от 29.01.2010,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное учреждение «236 военный госпиталь СКВО» Министерства обороны Российской Федерации (далее – истец, учреждение, ФГУ «236 военный госпиталь СКВО» МО РФ) обратилось в Арбитражный суд Республики Северная Осетия-Алания к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия – Алания (далее – ответчик, Фонд) с учетом принятых уточнений о признании недействительным  предписания от 26.08.2009 об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки с 20.07.2009 по 14.08.2009, в части восстановления средств обязательного медицинского страхования в сумме 103 042 руб., выплаченных персоналу ФГУ «236 военный госпиталь СВО» МО РФ).

Решением Арбитражного суда Республики Северная Осетия-Алания от 25.11.2009 заявленные требования удовлетворены, предписание Фонда  признано недействительным.  С Фонда в пользу истца взыскано 2 000 руб. госпошлины.

Принимая такое решение, суд первой инстанции исходил из того, что медицинский  персонал, которому были произведены выплаты, оказывал медицинскую помощь в отделениях по специальностям и видам медицинской помощи, на которые у учреждения имеется лицензия, оплата оказанных учреждением медицинских услуг производилась по установленным тарифам, расходование средств обязательного медицинского страхования осуществлялось на предусмотренные статьи расходов, и доказательств использования спорных средств обязательного медицинского страхования на цели, не соответствующие целям их получения, Фондом не представлено, в связи с чем, учреждение не осуществляло направление и использование денежных средств бюджета Фонда на цели, не соответствующие условиям их получения, то есть нецелевое использование средств.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, Фонд обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда  первой инстанции отменить. Фонд считает необоснованной выплату из средств ОМС медицинскому персоналу терапевтического отделения, истцом не представлены доказательства участия медицинского персонала терапевтического отделения в работе лицензированных отделений. Также предполагаемое участие указанных лиц, в оказании медицинской помощи застрахованным по ОМС, не может служить основанием к начислению им выплат за счет средств обязательного медицинского страхования, так как этот вид медицинской помощи (терапия) не предусмотрен договором между Фондом и лечебным учреждением.

Учреждение представило отзыв на апелляционную жалобу, в которой просит жалобу оставить без  удовлетворения.

В судебном заседании представитель Фонда доводы апелляционной жалобы поддержал, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу -удовлетворить.

Представитель учреждения считает доводы апелляционной жалобы несостоятельными, просит решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения по основаниям, изложенным в отзыве на жалобу.

Апелляционный суд пересматривает решение арбитражного суда первой инстанции от 25.11.2009 в соответствии со статьями 266-269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверяет законность принятого решения и правильность применения норм материального и процессуального права.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в соответствии со статьями 266-269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, находит решение суда первой инстанции подлежащим оставлению без изменения, апелляционную жалобу- без удовлетворения  по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, на основании приказа исполнительного директора ТФ ОМС-Алания от 17.07.2009 № 111 начальником контрольно-ревизионного отдела Бекузаровым Б.В. и главным специалистом Бигаевой Л.Г. проведена проверка отдельных вопросов финансовой деятельности  учреждения за период с 01.01.2007 по 01.07.2009.

По результатам проверки составлен акт документальной проверки использования финансовых и материальных средств, направленных ТФ ОМС на обязательное медицинское страхование граждан РСО-Алания в учреждении, которым установлено нецелевое использование средств ОМС на сумму 105 417 руб.

На основании указанного акта проверки от 26.08.2009 исполнительным директором ТФ ОМС издано предписание об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки с 20.07.2009 по 14.08.2009, согласно которому учреждению в срок до 04.09.2009 предлагалось направить в адрес исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования информацию о мерах, принятых по устранению выявленных в ходе проверки нарушений, а также средства обязательного медицинского страхования, использованные не по назначению, в сумме 115 317 руб. восстановить путем перечисления на счет обязательного медицинского страхования за счет других источников финансирования (бюджета, платных услуг населению и др.) в срок до 26 сентября 2009 г. и направить в адрес исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования уведомление об исполнении с приложением копий первичных документов.

В данном предписании также указано,  что в случае неисполнения предписания в срок ТФ ОМС имеет право восстановить все суммы нецелевого использования средств ОМС путем недофинансирования сумм оплаты по реестрам за пролеченных больных за текущий период.

Не согласившись с предписанием в части обязания восстановить 103 042 руб., учреждение обратилось в арбитражный суд.

Суд  первой  инстанции  обоснованно  отказал  в  удовлетворении  заявления.

В соответствии со ст. 4 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании) медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Закон о медицинском страховании устанавливает, что медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в системе медицинского страхования на основании договоров со страховыми медицинскими организациями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), согласно которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

           Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифной соглашения по ОМС на территории РСО-Алания.

При этом указанными Территориальными программами определены как нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, так и подушевые нормативы финансирования Территориальной программы государственных гарантий.

Согласно ст. 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Судом первой инстанции установлено, что между учреждением и Фондом заключен договор от 04.05.2008 № 12 на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на 2008 г., согласно которому (п. 2.1.) учреждение обязано оказывать больным медицинскую помощь, виды и объем которой устанавливаются лицензией на осуществление медицинской деятельности. Фонд, в свою очередь, осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС (п. 3.6.).

В материалах дела также имеются договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию на 2007, 2008, 2009 годы, заключенные учреждением со страховыми организациями, по условиям которых учреждение обязуется оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС по видам и объемам, согласованным и утвержденным для данного учреждения, в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации и РСО-Алания, по профилям и видам медицинской помощи, предусмотренным лицензией учреждения.

Из материалов дела видно, что ФГУ «Войсковая часть 41576-236 Военный госпиталь» МО РФ имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности  № 99-01-004321, выданную 08.06.2006 сроком по 08.06.2011, в приложении к которой указаны номенклатура работ и услуг. В данном приложении отсутствует указание на такой вид работ и услуг, как терапия.

Вместе с тем, в ходе судебного разбирательства  было установлено, что учреждением  произведены все спорные выплаты медицинскому персоналу, являющемуся штатным персоналом учреждения, хоть и прикрепленному к отделению терапии, но оказывающему медицинскую помощь в тех отделениях, на которые имеется лицензия (гастроэнтерология, сестринское дело, эндокринология и т.д.), а также административному персоналу, участвующему в лечебном процессе, без которых оказание качественных медицинских услуг невозможно. А также тот факт, что врачи -терапевты оказывали не только специализированную медицинскую помощь, но и первичную медико-санитарную помощь, в том числе, неотложную помощь, бесплатно предоставляемую застрахованным лицам в рамках реализации программы ОМС.

Обязанность учреждения по оказанию стационарной, амбулаторно-поликлинической и стационарно-замещающей медицинской помощи застрахованным гражданам Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г. предусмотрена условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на 2008 г. № 12 от 04.05.2008 (п. 1.1.)

Согласно Методическим рекомендациям по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденных ФФОМС   18.10.1993, система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие, в том числе, и на заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего качества профилактики и лечения, формирование экономического интереса работников здравоохранения и их доходов в целом.

При этом в данных рекомендациях отражено, что амбулаторная помощь делится на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь, система ПМСП должна обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах, с учетом чего в системе финансирования необходимо предусмотреть оплату организационной деятельности, стимулирование профилактической работы, обеспечение функции контроля. Оплата счетов осуществляется по тарифам или финансовым нормативам, выполняющим функции тарифов. На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, устанавливаются предельная доля расходов на заработную плату, а также минимально допустимые доли расходов на питание, медикаменты в общей структуре затрат учреждения. Соблюдение этих соотношений должно быть одним из условий договоров между страховщиками и медицинскими учреждениями.

Согласно имеющимся в материалах дела счетам-фактурам (№ 2 от 31.01.2008,       № 80110351, № 80110341, № 80110331, № 6 от 29.02.2008, № 80249911, № 11 от 31.07.2008, № 80749911, № 12 от 31.08.2008, № 80849911) учреждением в рамках ОМС была произведена оплата тех медицинских услуг, на которые имеется лицензия, и по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС, с учетом статей расходов, которые включены в структуру тарифа. При этом учреждение выставило счета страховой компании именно по страховым случаям за фактически пролеченных больных, не превысив нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, о чем свидетельствуют также сводные данные по фактически выполненным объемам (по выставленным реестрам-счетам) за 2006-2009 годы.

Материалами дел не доказано, что учреждение нарушило соотношение составляющих частей состава тарифа при предъявлении счетов за оказанные медицинские услуги.

Таким образом, суд первой инстанции правильно пришел к выводу об отсутствии нарушения учреждением соотношения составляющих частей состава тарифа при предъявлении счетов за оказанные услуги.

При таких обстоятельствах, учитывая, что оплата оказанных учреждением медицинских услуг производилась по установленным тарифам, расходование средств обязательного медицинского страхования осуществлялось на предусмотренные статьи расходов, суд пришел к правильному выводу об отсутствии нецелевого использования учреждением средств ОМС, в связи с чем,