Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.05.2015 по делу n А44-8247/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

20 мая 2015 года

г. Вологда

Дело № А44-8247/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 18 мая 2015 года.

В полном объёме постановление изготовлено 20 мая 2015 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Моисеевой И.Н., судей Рогатенко Л.Н. и Пестеревой О.Ю.

при ведении протокола  секретарем судебного заседания Коноваловой Н.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 27 февраля 2015 года по делу № А44-8247/2014 (судья Давыдова С.В.),

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 5321116380, ОГРН 1075321002525, место нахождения: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, 5/1; далее - Общество) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» в лице Новгородского филиала (ИНН 7703027721, ОГРН 1027739051460, место нахождения: 115184, Москва, наб. Озерковская, 30; далее - Страховая компания) о взыскании 2 485 336,13 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с программой обязательного медицинского страхования по договору от 01.01.2013 № 157 за период с 16.01.2014 по 31.10.2014.

Определением от 20.01.2015 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Фонд), этим же определением предварительное судебное заседание по делу отложено на 16.02.2015 на 10 час 00 мин и назначено судебное разбирательство на эту же дату на 10 час 15 мин.

В процессе рассмотрения спора представитель истца в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) неоднократно уточнял исковые требования, окончательно на основании проведенной сторонами сверки случаев оказания медицинской помощи по реестру счетов от 31.12.2014  № 202 уточнил исковые требования, увеличив их размер до 3 291 470,83 руб.

Решением суда от 27 февраля 2015 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Обществу из федерального бюджета возвращена  государственная пошлина в сумме 15 105,78 руб., уплаченная на основании платежного поручения от 03.02.2015 № 69.

Страховая компания с решением суда не  согласилась и обратилась с жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении исковых  требований. Указывает, что  в соответствии с условиями договора страхования Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в силу пункта 5.3.2 Приложения № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» относится к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Заявляет, что суд не принял во внимание, что у Страховой компании отсутствовали предусмотренные пунктом 6 статьи 38 Закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ) основания для обращения в Фонд за увеличением финансирования; акт медико-экономического контроля в части отказа в оплате медицинской помощи истцом не обжалован.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы  извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили, в связи  с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266  АПК РФ.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу отклонил доводы, изложенные в жалобе, считает, что выводы суда соответствуют действующему законодательству и представленным в дело доказательствам, просит решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу  – без удовлетворения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу – не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 Страховой  компанией и Обществом заключен договор № 157 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л. 8-12).

В соответствии с пунктом 5.2 договора Общество обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора Общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Из пункта 4.1 договора следует, что Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Общества счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Общества на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора он действует с 01.01.2013 по 31.12.2013. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Ссылаясь на то, что в период с 01.01.2014 по 31.12.2014 истец оказал гражданам, застрахованным в Страховой компании, медицинскую помощь и выставил ответчику соответствующие счета на оплату, однако ответчик не принял к оплате счета на общую сумму 3 291 470,83 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и  условиями спорного договора, истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, указав, что материалами дела подтверждается наличие задолженности в заявленной истцом сумме, иск удовлетворил в полном объеме за счет Страховой компании как стороны по договору.

Апелляционный суд соглашается с приведенными в решении оценкой доказательств и выводами.

Правоотношения сторон регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10  Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ)  и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона  № 326-ФЗ   право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

Согласно частям 6, 7 статьи 38 Закона №  326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Закона № 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания Обществом во исполнение договора страхования медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС, в том числе в объеме, соотвествующим спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Как установлено статьей 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Поскольку факт оказания услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд первой инстанции правомерно удовлетворил иск Общества  к Страховой компании как стороне договора.

Доводу подателя жалобы о том, что в соответствии с условиями договора Страховая компания оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, суд первой инстанции дал надлежащую правовую оценку и правомерно его отклонил.

Правилами ОМС  установлено, что при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Исходя из части 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Данный перечень является закрытым.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении Страховой компании средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи (часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ), в материалы дела не представлено.

В силу изложенного апелляционная инстанция отклоняет довод подателя жалобы о том, что суд не принял во внимание, что у Страховой  компании отсутствовали основания для обращения в Фонд за увеличением финансирования.

Довод подателя жалобы о том, что акт медико-экономического контроля в части отказа в оплате медицинской помощи истцом не обжалован, подлежит отклонению, поскольку данный факт не лишает истца права на взыскание задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При изложенных обстоятельствах арбитражный апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, в связи с чем оснований для отмены обжалуемого судебного акта нет.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 27 февраля 2015 года по делу № А44-8247/2014 оставить без  изменения, апелляционную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                                                              И.Н. Моисеева

Судьи                                                                                           Л.Н. Рогатенко

                                                                                                     О.Ю. Пестерева