|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Самарской области от 09.08.2017 № 523
Приложение 9 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 СПИСОК УЧЕТА ИНВАЛИДОВ (ВЕТЕРАНОВ) НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
Приложение 10 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 НАПРАВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N ______ от "____"_____________ 20___ г.
Гражданин(ка) ________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) _____________________, наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана):___________ серия_____________ номер____________, дата выдачи _______________, _____________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) направляется в _______________________ по адресу __________________________ (наименование организации) для получения ____________________________________________________________. (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия) Направление выдано на основании (нужное подчеркнуть): заявления инвалида от "____" _____________ 20___ г.; индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N___ от "__" ______ 20__ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N____________________ от "___" ________ 20___ г. Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте в учреждение, выдавшее направление, и решить вопрос о продлении срока действия направления). Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по договору (государственному контракту) организация в обязательном порядке должна уведомить об этом учреждение, выдавшее направление.
Руководитель учреждения __________ _____________________ "___" ___ 20___ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N _____ от "____" ________ 20__ г., выданному _________________________________________________________________ (наименование учреждения) инвалиду (ветерану) ______________________________________________________, (Ф.И.О.) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) ___________.
М.П. учреждения
Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в учреждение, выдавшее направление. Приложение 11 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 ВЕДОМОСТЬ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N ______
Руководитель учреждения Главный бухгалтер _________ _____________________ _________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) "___" ___________ 20___ г. "___" ___________ 20___ г. М.П. Приложение 12 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Представитель: В министерство социально - демографической и семейной политики Самарской области _________________________, _______________________________________, (Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. льготополучателя полностью) паспорт серия_____ N _____ проживающего по адресу: выдан (кем, когда) _______ _______________________________________, __________________________, (индекс, город, район, село) дата рождения ____________, улица _________________________________, место рождения ___________, дом ________, корпус ______, кв. ______, контактный телефон: ______ контактный телефон: ___________________, паспорт (свидетельство) серия ________ N ________________ выдан (кем, когда) _____________________ _______________________________________, дата рождения _________________________, место рождения ________________________, СНИЛС __________________________________ являющегося: инвалидом _____ группы ребенком-инвалидом ветераном ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением "____" ___________________ 20______ г. за счет собственных средств технических(ого) средств(а) реабилитации (ТСР)/протезно- ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ) ___________________________________, (наименование ТСР (ПОИ), количество) на основании (нужное подчеркнуть): индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N____ от "___" __________ 20__ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N_____________ от "___" ___________ 20___ г. Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N_________________ в отделении банка ______________________________________ (номер отделения банка) или по месту жительства через отделение почтовой связи N _________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю _______________________________________ (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя). _________________________ ________________________ "___" __________ 20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение 13 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Бланк учреждения ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ ИНВАЛИДУ (ВЕТЕРАНУ) ЗА ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗЫ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ N ___ от "___" _______ 20__ г.
Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном) ___________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения __________, проживающим по адресу: ______________________________, контактный телефон: ____________, для назначения компенсации за технические средства реабилитации, протезы, протезно-ортопедические изделия (далее - компенсация), которые он приобрел на основании (нужное подчеркнуть): индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N_______от "___"________20___ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N___________________ от "___" ________ 20___ г., учреждение_______________________ выносит решение о наличии оснований (наименование учреждения) для назначения _________________ компенсации в размере __________________ (Ф.И.О.) (___________) руб. Для назначения компенсации необходимо передать в ___________________________________________________________________________ (наименование главного управления социальной защиты населения) следующие документы: заявление инвалида (ветерана) от "___" _______ 20___ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму _____________(_____________________) руб.: _______________________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае если от имени инвалида (ветерана) действует представитель). Руководитель учреждения _________ _____________________ "__" ______ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение 14 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Бланк главного управления социальной защиты населения
РЕШЕНИЕ N _____ от "___" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. инвалида (ветерана)) дата рождения ____________________________________________________________, проживающий по адресу: ___________________________________________________, категория ___________________, контактный телефон: _______________________, дата обращения ___________________________, дата поступления заключения в главное управление социальной защиты населения ________________________________________________________________, идентификационный номер __________________________________________________, паспорт (свидетельство) серия __________ N ________________________________ выдан (кем, когда) _______________________________________________________, представитель ____________________________________________________________, отделение почтовой связи N _______________________________________________, отделение банка __________________________________________________________, (номер отделения банка) номер счета ______________________________________________________________, вид компенсации __________________________________________________________, сумма компенсации ______________(________________________) руб.
Руководитель ___________ ______________________ "__" ________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение 15 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Представитель: Руководителю _________________________, _________________________________________ (Ф.И.О. полностью) (наименование учреждения) паспорт серия______N________ _________________________________________ выдан (кем, когда)__________ (Ф.И.О. руководителя) __________________________, ________________________________________, дата рождения _____________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью) место рождения____________, проживающего по адресу: контактный телефон:_______ ________________________________________, (индекс, город, район, село) улица ___________________________________, дом _________, корпус______, кв.________, контактный телефон: _____________________, паспорт (свидетельство) серия ________ N ________________ выдан (кем, когда) ______________________ ________________________________________, дата рождения __________________________, место рождения _________________________, СНИЛС ___________________________________ (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося: инвалидом _____ группы ребенком-инвалидом ветераном _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне услуги по ремонту следующих технических средств реабилитации (далее - ТСР)/протезно-ортопедических изделий (далее - ПОИ): ____________________________________________________ (наименование ТСР, ПОИ) на основании (нужное подчеркнуть): индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N_____________ от "___" ___________ 20___ г., заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N ____________ от "___" _________ 20___ г. К заявлению прилагаю _________________________________________________ (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя). Прошу пригласить меня на медико-техническую экспертизу либо провести медико-техническую экспертизу без моего участия (нужное подчеркнуть). _________________________ _______________________ "___" _________ 20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение 16 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 СПИСОК УЧЕТА ИНВАЛИДОВ (ВЕТЕРАНОВ) НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ)
Приложение 17 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Бланк учреждения ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ НЕОБХОДИМОСТИ РЕМОНТА ИЛИ ДОСРОЧНОЙ ЗАМЕНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N ______ от "___" _______20__ г.
Выдано _______________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения_____________, адрес места жительства:_______________________, контактный телефон:___________________________, техническое средство реабилитации (далее - ТСР), протезно-ортопедическое изделие (далее - ПОИ), представленное на медико-техническую экспертизу: ____________________ __________________________________________________________________________. (вид ТСР, ПОИ) Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен ТСР, ПОИ (нужное подчеркнуть): индивидуальная программа реабилитации инвалида/ индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида N__________________ от "__" ________ 20_ г.; заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _______________________ от "___" _______ 20__ г. Заключение медико-технической экспертизы: __________________________________________________________________________.
Руководитель учреждения _________ ______________________ "__" _____ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение 18 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Бланк учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N ______ от "____" _____________ 20___ г.
Гражданин(ка)_________________________________________________________, (Ф.И.О. инвалида (ветерана) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС) _______________, наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана): __________ серия ___________ номер _______, дата выдачи _______________, _____________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) направляется в ____________________________________________________________ (наименование организации) по адресу: ________________________________________________________________ для получения ____________________________________________________________. (наименование технического средства реабилитации, протезно-ортопедического изделия) Направление выдано на основании (нужное подчеркнуть): заявления инвалида (ветерана) от "____"_____________ 20___ г.; заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технического средства реабилитации, протезно-ортопедического изделия N __________________ от "___" _____ 20___ г. Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте в учреждение, выдавшее направление, и решить вопрос о продлении срока действия направления). Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по договору (государственному контракту) организация в обязательном порядке должна уведомить об этом учреждение, выдавшее направление.
Руководитель учреждения __________ _____________________ "__" _____ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N ______ от "______" __________ 20____ г., выданному _________________________________________________________________ (наименование учреждения) инвалиду (ветерану) ______________________________________________________, (Ф.И.О.) страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС) _______________.
М.П. учреждения
Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в учреждение, выдавшее направление. Приложение 19 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Представитель: В министерство социально- демографической и семейной политики Самарской области _________________________, _______________________________________, (Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. льготополучателя) паспорт серия_____ N _____ проживающего по адресу: выдан (кем, когда) _______ _______________________________________, __________________________, (индекс, город, район, село) дата рождения ____________, улица _________________________________, место рождения ___________, дом ________, корпус ______, кв. ______, контактный телефон: ______ контактный телефон: ___________________, серия ________ N ________________ выдан (кем, когда) _____________________ _______________________________________, дата рождения _________________________, место рождения ________________________, СНИЛС __________________________________ (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося: инвалидом _____ группы ребенком-инвалидом ветераном ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать мне расходы, связанные с ремонтом технических(ого) средств(а) реабилитации (далее - ТСР)/протезно-ортопедических(ого) изделий(я) (далее - ПОИ): ________________________________________________, (наименование ТСР (ПОИ), количество) произведенным за счет собственных средств в ______________________________, (наименование организации) на основании (нужное подчеркнуть): индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N____ от "___" __________ 20__ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N__________________ от "___" ___________ 20___ г.; заключения медико-технической экспертизы N__________________ ____ от "___" _________ 20__ г. Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N_________________ в отделении банка _________________________________ или по месту жительства (номер отделения банка) через отделение почтовой связи N __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю __________________________________________. (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя). _________________________ _____________________ "____" ___________ 20___ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение 20 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Бланк учреждения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ ИНВАЛИДУ (ВЕТЕРАНУ) ЗА УСЛУГИ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N ______ от "___" _______ 20__ г.
Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном) __________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения ____________________, проживающим по адресу: _______________, контактный телефон: _____________________, для назначения компенсации за услуги по ремонту технических средств реабилитации, протезов, протезно- ортопедических изделий (далее - компенсация), которые он приобрел на основании (нужное подчеркнуть): индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N________ от "___" ____________ 20___ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N_____________ от "___" ________ 20___ г., учреждение ________________________________________________________________ (наименование учреждения) выносит решение о наличии оснований для назначения ________________________ (Ф.И.О.) компенсации в размере ______________(_______) руб. Для назначения компенсации необходимо передать в ___________________________________________________________________________ (наименование главного управления социальной защиты населения) следующие документы: заявление инвалида (ветерана) от "___" _______ 20___ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму _____________(_____________________) руб. ________________________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае, если от имени инвалида (ветерана) действует представитель). Руководитель учреждения _________ _____________________ "__" ______ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение 21 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Представитель: В министерство социально- демографической и семейной политики Самарской области _________________________, _______________________________________, (Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. льготополучателя полностью) паспорт серия_____ N _____ проживающего по адресу: выдан (кем, когда) _______ _______________________________________, __________________________, (индекс, город, район, село) дата рождения ____________, улица _________________________________, место рождения ___________, дом ________, корпус ______, кв. ______, контактный телефон: ______ контактный телефон: ___________________, паспорт (свидетельство) серия ________ N ________________ выдан (кем, когда) _____________________ _______________________________________, дата рождения _________________________, место рождения ________________________, СНИЛС __________________________________ (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося: инвалидом _____ группы ребенком-инвалидом ветераном ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить мне расходы, связанные с приобретением проездных документов за счет собственных средств на проезд с_________ по________________по маршруту __________________________________, на основании: справки, выданной министерством здравоохранения Самарской области, N __ от "___" _____________ 20___ г.; справки об инвалидности (документа, подтверждающего статус льготополучателя) N ___ от "___" _____________ 20___ г.; оригиналов документов, подтверждающих расходы. Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N_________________ в отделении банка _________________ или по месту жительства через отделение (номер отделения банка) почтовой связи N _________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю _______________________________________ (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя). _________________________ ________________________ "___" __________ 20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение 22 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Бланк учреждения ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ БИЛЕТЫ НА ПРОЕЗД НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО
N ______ от "___" _______ 20__ г.
Рассмотрев документы, представленные гражданином __________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) дата рождения_____________, проживающим по адресу: _______________________, контактный телефон: ___________________________, для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно на основании справки, выданной министерством здравоохранения Самарской области, N__________________ от "__" ________ 20___ г., учреждение _________________ (наименование учреждения) выносит решение о наличии оснований для назначения возмещения расходов в размере ______________(_______) руб. Для назначения возмещения расходов необходимо передать в __________________________________________________________________________. (наименование главного управления социальной защиты населения) следующие документы: заявление гражданина от "___" _______ 20___ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму _________________(_____________________) руб.: ___________________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае если от имени гражданина действует представитель). Руководитель учреждения __________ _____________________ "__" _____ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение 23 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Представитель: В министерство социально- демографической и семейной политики Самарской области _________________________, _______________________________________, (Ф.И.О. полностью) (Ф.И.О. льготополучателя полностью) паспорт серия_____ N _____ проживающего по адресу: выдан (кем, когда) _______ _______________________________________, __________________________, (индекс, город, район, село) дата рождения ____________, улица _________________________________, место рождения ___________, дом ________, корпус ______, кв. ______, контактный телефон: ______ контактный телефон: ___________________, паспорт (свидетельство) серия ________ N ________________ выдан (кем, когда) _____________________ _______________________________________, дата рождения _________________________, место рождения ________________________, СНИЛС __________________________________ (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) являющегося: инвалидом _____ группы ребенком-инвалидом ветераном ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением проездных документов за счет собственных средств на проезд с___________ по___________________ по маршруту_________________________, с_______________ по____________ по маршруту_______________________________ к месту изготовления технических(ого) средств(а) реабилитации(ТСР)/ протезно-ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ):___________________________, (наименование ТСР (ПОИ), количество) на основании (нужное подчеркнуть): индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N___________ от "___" ___________ 20___ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь N______________________________ от "___" ___________ 20___ г. Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N______________________ в отделении банка _________________________________ или по месту жительства (номер отделения банка) через отделение почтовой связи N ___________________ (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю _________________________________________________. (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя) ______________________ ___________________________ "___" __________ 20__ г. (подпись заявителя (расшифровка подписи) (представителя) Приложение 24 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Бланк учреждения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ ИНВАЛИДУ (ВЕТЕРАНУ) СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ И ОБРАТНО N ______ от "___" _______20__ г.
Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)______________ __________________________, дата рождения ________________________________, (Ф.И.О.) проживающим по адресу: _______________________, контактный телефон: ____________________, для назначения компенсации стоимости проезда к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий и обратно (далее - компенсация), которые он приобрел на основании (нужное подчеркнуть): индивидуальной программы реабилитации инвалида/ индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида N_________________ от "___" ___________ 20___ г.; заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N_________________ от "___" ___________ 20___ г., учреждение ________________________________________________________________ (наименование учреждения) выносит решение о наличии оснований для назначения компенсации в размере ______________(_______) руб. Для назначения компенсации необходимо передать в ___________________________________________________________________________ (наименование главного управления социальной защиты населения) следующие документы: заявление инвалида (ветерана) от "___" _______ 20___ г.; оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму _____________(_____________________) руб.: _______________________________; (наименование документа) копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).
Руководитель учреждения __________ _____________________ "__" _____ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение 25 к Постановлению Правительства Самарской области от 9 августа 2017 г. N 523 Представитель: Руководителю _________________________, _________________________________________ (Ф.И.О. полностью) (наименование учреждения) паспорт серия_____ N______ _________________________________________ выдан (кем, когда)________ (Ф.И.О. руководителя) __________________________, ________________________________________, дата рождения_____________, (Ф.И.О. льготополучателя полностью) место рождения____________, ________________________________________, контактный телефон: ______ проживающего по адресу: ________________________________________, (индекс, город, район, село) улица ___________________________________, дом _________, корпус______, кв.________, контактный телефон: _____________________, паспорт (свидетельство) серия ________ N ________________ выдан (кем, когда) ______________________ ________________________________________, дата рождения __________________________, место рождения _________________________, СНИЛС ___________________________________ (указывается в случае предъявления льготополучателем страхового свидетельства обязательного Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
