Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 18.12.2012 № 79-пг

получил(а):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
  (фамилия, имя,  отчество  (последнее  -  при наличии),  должность
      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его
                    уполномоченного представителя)


                                            "___" ___________ 20___ г.
                                                 _____________________
                                                       (подпись)


     Пометка об отказе
     ознакомления с актом проверки: __________________________________
                                         (подпись уполномоченного
                                          должностного лица (лиц)
                                     Комитета, проводившего проверку)



                                                        Приложение N 4
                                        к Административному регламенту
                                            Комитета по образованию по
                                            исполнению государственной
                                              функции по осуществлению
                                   государственного контроля (надзора)
                                           в сфере образования в части
                                            осуществления федерального
                                      государственного надзора в сфере
                                          образования за деятельностью
                                           организаций, осуществляющих
                                          образовательную деятельность
                                        на территории Санкт-Петербурга
                                          (за исключением организаций,
                                          указанных в пункте 7 части 1
                                      статьи 6 Федерального закона "Об
                                  образовании в Российской Федерации")

     (Примерная форма)

        (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга
                       от 24.01.2014 г. N 4-пг)

----------------------------------------------------------------------
|                                 |                                  |
|                                 |                                  |
|          Угловой  штамп         |                                  |
|     Комитета по образованию     | ________________________________ |
|        с регистрационным        | ________________________________ |
|    исходящим номером и датой    | ________________________________ |
|                                 | ________________________________ |
|                                 |  (должность, инициалы, фамилия   |
|                                 |  руководителя юридического лица, |
|                                 |      фамилия, имя, отчество      |
|                                 |    (последнее - при наличии)     |
|                                 | индивидуального предпринимателя, |
|                                 |  которым выдается (направляется) |
|                                 |           предписание)           |
|                                 |                                  |
|                                 | ________________________________ |
|                                 | ________________________________ |
|                                 |   (адрес организации или адрес   |
|                                 | индивидуального предпринимателя) |                                                     |
----------------------------------------------------------------------


                             ПРЕДПИСАНИЕ
                       об устранении нарушений
        _____________________________________________________
        _____________________________________________________
                   (наименование юридического лица,
           фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                   индивидуального предпринимателя)

     В соответствии с распоряжением Комитета по образованию __________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
  (дата, номер, наименование распоряжения Комитета по образованию о
                         проведении проверки)

Комитетом по образованию проведена проверка соблюдения _______________
______________________________________________________________________
(наименование юридического лица,  фамилия, имя, отчество (последнее -
            при наличии) индивидуального предпринимателя)

требований законодательства об образовании в части, касающейся _______
______________________________________________________________________

     В ходе проверки были выявлены нарушения  обязательных  требований
или требований, установленных муниципальными правовыми актами: _______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    (с указанием положений (нормативных) правовых актов, характера
                нарушений, лиц, допустивших нарушения)

* Комитетом по образованию ___________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование юридического лица,  фамилия, имя, отчество (последнее -
            при наличии) индивидуального предпринимателя)

было выдано предписание об устранении нарушений ____________________ ,
                                                (реквизиты выданного
                                                    предписания)

которое в установленный срок до ________________________ не исполнено.
                                    (срок исполнения
                                 выданного предписания)

     В связи  с привлечением судом юридического лица,  индивидуального
предпринимателя к административной ответственности за  неисполнение  в
установленный срок предписания,  в соответствии с требованиями части 8
статьи 93 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в
Российской Федерации" Комитет по образованию вновь выдает юридическому
лицу,  индивидуальному  предпринимателю  предписание   об   устранении
выявленных нарушений.

     На основании вышеизложенного предписываю:

     1. Устранить нарушение, указанное в настоящем предписании, в срок
до ___________________________________________________________________
     (срок исполнения предписания не может превышать шесть месяцев)

     2. Представить  в Управление по надзору и контролю за соблюдением
законодательства в области образования Комитета по  образованию  отчет
об   исполнении   предписания  и  устранении  выявленных  нарушений  с
приложением   копий    подтверждающих    документов    в    срок    до
__________________________.

     В случае невыполнения в установленный срок данного предписания Вы
будете привлечены к административной ответственности в соответствии  с
частью  1 статьи 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.

     В случае невыполнения в установленный срок повторного предписания
Комитет  по  образованию обратится в суд с заявлением об аннулировании
лицензии на осуществление образовательной деятельности _______________
______________________________________________________________________
 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
            при наличии) индивидуального предпринимателя)


     ___________________________________
     ___________________________________     _________________________
       (должность, инициалы, фамилия            (подпись, заверенная
          председателя Комитета)                       печатью)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность
должностного лица, непосредственно подготовившего проект предписания,
                         контактный телефон)

     _______________
     * Раздел заполняется в случае выдачи повторного предписания.



                                                        Приложение N 5
                                        к Административному регламенту
                                            Комитета по образованию по
                                            исполнению государственной
                                              функции по осуществлению
                                   государственного контроля (надзора)
                                           в сфере образования в части
                                            осуществления федерального
                                            государственного надзора в
                                    сфере образования за деятельностью
                                           организаций, осуществляющих
                                          образовательную деятельность
                                        на территории Санкт-Петербурга
                                          (за исключением организаций,
                                 указанных в пункте 7 части 1 статьи 6
                                   Федерального закона "Об образовании
                                              в Российской Федерации")

     (Примерная форма)


                  Изображение герба Санкт-Петербурга


                    ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

                        КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

                                                    ОКУД _____________
                             РАСПОРЯЖЕНИЕ

      о запрете приема в _______________________________________
      __________________________________________________________
                      (наименование организации)

___________________________                   N ______________________
(дата издания распоряжения)                      (номер распоряжения)

        (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга
                       от 24.01.2014 г. N 4-пг)

     В связи с  неисполнением  предписания  об  устранении  выявленных
нарушений _______________________ , выданного Комитетом по образованию
          (реквизиты предписания
          об устранении нарушений)
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ,
 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
            при наличии) индивидуального предпринимателя)

и на  основании  части 7 статьи 93  Федерального закона  от 29.12.2012
N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"

     1. Запретить прием в организацию ________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ,
 (наименование и реквизиты юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и реквизиты индивидуального предпринимателя)

     2. Контроль  за  выполнением настоящего распоряжения возложить на
заместителя председателя Комитета - начальника Управления по надзору и
контролю   за   соблюдением  законодательства  в  области  образования
_________________________________________.
  (фамилия, инициалы должностного лица)


     ___________________________________
     ___________________________________     _________________________
       (должность, инициалы, фамилия            (подпись, заверенная
          председателя Комитета)                       печатью)



                                                        Приложение N 6
                                        к Административному регламенту
                                            Комитета по образованию по
                                            исполнению государственной
                                              функции по осуществлению
                                   государственного контроля (надзора)
                                           в сфере образования в части
                                            осуществления федерального
                                      государственного надзора в сфере
                                          образования за деятельностью
                                           организаций, осуществляющих
                                          образовательную деятельность
                                        на территории Санкт-Петербурга
                                          (за исключением организаций,
                                 указанных в пункте 7 части 1 статьи 6
                                   Федерального закона "Об образовании
                                              в Российской Федерации")

     (Примерная форма)


                  Изображение герба Санкт-Петербурга


                    ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

                        КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

                                                     ОКУД ____________
                             РАСПОРЯЖЕНИЕ

         о приостановлении действия лицензии на осуществление
                     образовательной деятельности
   ________________________________________________________________
                      (наименование организации)

_______________________________            N _________________________
  (дата издания распоряжения)                  (номер распоряжения)

        (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга
                       от 24.01.2014 г. N 4-пг)

     В    связи   с   выдачей/неустранением    нарушений    требований
законодательства  об  образовании  и  неисполнением  (отметить нужное)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
            при наличии) индивидуального предпринимателя)

повторного предписания об устранении выявленных нарушений ____________
______________________________________________________________________
                  (реквизиты повторного предписания)

и  на основании  части 8 статьи 93  Федерального закона  от 29.12.2012
N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации":

     1. Приостановить     действие     лицензии    на    осуществление
образовательной деятельности _________________________________________
                               (реквизиты лицензии на осуществления
                                   образовательной деятельности)
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ,
 (наименование и реквизиты юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и реквизиты индивидуального предпринимателя)

полностью/частично ___________________________________________________
______________________________________________________________________
    (в отношении отдельных видов образования, уровней образования,
  профессий, специальностей, направлений подготовки и (или) подвидов
       дополнительного образования, адресов мест осуществления
                    образовательной деятельности)

* на срок исполнения предписания Комитета по образованию _____________
____________________________________________________________________ ,
                  (реквизиты повторного предписания)

т.е. до ________________________.

* на  период  до  вступления  в  законную силу решения суда по делу об
аннулировании лицензии на осуществления  образовательной  деятельности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
            при наличии) индивидуального предпринимателя)

     2. Контроль  за  исполнением настоящего распоряжения возложить на
заместителя председателя Комитета - начальника Управления по надзору и
контролю   за   соблюдением  законодательства  в  области  образования
_________________________________________.
  (фамилия, инициалы должностного лица)


     ___________________________________
     ___________________________________     _________________________
       (должность, инициалы, фамилия            (подпись, заверенная
          председателя Комитета)                       печатью)

     ____________
     * Удалить ненужное.



                                                        Приложение N 7
                                        к Административному регламенту
                                            Комитета по образованию по
                                            исполнению государственной
                                              функции по осуществлению
                                   государственного контроля (надзора)
                                           в сфере образования в части
                                            осуществления федерального
                                      государственного надзора в сфере
                                          образования за деятельностью
                                           организаций, осуществляющих
                                          образовательную деятельность
                                        на территории Санкт-Петербурга
                                          (за исключением организаций,
                                 указанных в пункте 7 части 1 статьи 6
                                   Федерального закона "Об образовании
                                              в Российской Федерации")

     (Примерная форма)

                  Изображение герба Санкт-Петербурга


                    ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

                        КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

                                                   ОКУД ______________
                             РАСПОРЯЖЕНИЕ

   об отмене запрета приема в _____________________________________
   ________________________________________________________________
                      (наименование организации)

____________________________                N ________________________
(дата издания распоряжения)                     (номер распоряжения)

        (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга
                       от 24.01.2014 г. N 4-пг)

     В связи  с  исполнением  повторного   предписания   Комитета   по
образованию _________________________________________ /вынесения судом
решения об освобождении организации,  должностных лиц  организации  от
административной  ответственности за неисполнение в установленный срок
предписания об устранении выявленных нарушений (оставить нужное), и на
основании  статьи  93  Федерального  закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об
образовании в Российской Федерации"

     1. Отменить запрет на прием в организацию _______________________
______________________________________________________________________
 (наименование и реквизиты юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и реквизиты индивидуального предпринимателя)

с ____________________________________________________________________
     (1. Срок, с которого отменяется запрет приема в организацию,
            устанавливается распоряжением Комитета со дня,
             следующего за днем подписания акта проверки,
       устанавливающего факт исполнения повторного предписания;
     2. Срок, с которого отменяется запрет приема в организацию,
  устанавливается распоряжением Комитета со дня, следующего за днем
            вступления судебного решения в законную силу)

     2. Контроль за выполнением настоящего распоряжения  возложить  на
заместителя председателя Комитета - начальника Управления по надзору и
контролю  за  соблюдением  законодательства  в   области   образования
_________________________________________.
  (фамилия, инициалы должностного лица)


     ___________________________________
     ___________________________________     _________________________
       (должность, инициалы, фамилия            (подпись, заверенная
          председателя Комитета)                       печатью)



                                                        Приложение N 8
                                        к Административному регламенту
                                            Комитета по образованию по
                                            исполнению государственной
                                              функции по осуществлению
                                   государственного контроля (надзора)
                                           в сфере образования в части
                                            осуществления федерального
                                      государственного надзора в сфере
                                          образования за деятельностью
                                           организаций, осуществляющих
                                          образовательную деятельность
                                        на территории Санкт-Петербурга
                                          (за исключением организаций,
                                 указанных в пункте 7 части 1 статьи 6
                                   Федерального закона "Об образовании
                                              в Российской Федерации")

     (Примерная форма)

                  Изображение герба Санкт-Петербурга


                    ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

                        КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

                                                 ОКУД ________________
                             РАСПОРЯЖЕНИЕ

          о возобновлении действия лицензии на осуществление
                     образовательной деятельности
______________________________________________________________________
                      (наименование организации)

______________________________               N _______________________
 (дата издания распоряжения)                     (номер распоряжения)

        (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга
                       от 24.01.2014 г. N 4-пг)

     В связи с:
     * устранением ___________________________________________________
____________________________________________________________________ ,
 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
            при наличии) индивидуального предпринимателя)

нарушений требований  законодательства об образовании в соответствии с
выданным Комитетом по образованию повторного предписания об устранении
выявленных нарушений _______________________________________;
                       (реквизиты повторного предписания)

     * вынесением судом решения об отказе в  удовлетворении  заявления
Комитета  об  аннулировании  лицензии на осуществление образовательной
деятельности - _______________________________________________________
______________________________________________________________________
 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
            при наличии) индивидуального предпринимателя)

и  на основании  части 8 статьи 93  Федерального закона  от 29.12.2012
N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"

     1. Возобновить действие лицензии на осуществление образовательной
деятельности _______________________________________________________ ,
                       (реквизиты лицензии на осуществления
                            образовательной деятельности)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (наименование и реквизиты юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и реквизиты индивидуального предпринимателя)

с __________________________________________________________________ .
        (1. Срок, с которого возобновляется действие лицензии,
            устанавливается распоряжением Комитета со дня,
             следующего за днем подписания акта проверки,
       устанавливающего факт исполнения повторного предписания
        2. Срок, с которого возобновляется действие лицензии,
           устанавливается распоряжением Комитета, со дня,
   следующего за днем вступления в законную силу судебного решения)

     2. Контроль  за  исполнением настоящего распоряжения возложить на
заместителя председателя Комитета - начальника Управления по надзору и
контролю   за   соблюдением  законодательства  в  области  образования
_________________________________________.
  (фамилия, инициалы должностного лица)


     ___________________________________
     ___________________________________     _________________________
       (должность, инициалы, фамилия            (подпись, заверенная
          председателя Комитета)                       печатью)

     _____________
     * Удалить ненужное.



                                                        Приложение N 9
                                        к Административному регламенту
                                            Комитета по образованию по
                                            исполнению государственной
                                              функции по осуществлению
                                   государственного контроля (надзора)
                                           в сфере образования в части
                                            осуществления федерального
                                      государственного надзора в сфере
                                          образования за деятельностью
                                           организаций, осуществляющих
                                          образовательную деятельность
                                        на территории Санкт-Петербурга
                                          (за исключением организаций,
                                 указанных в пункте 7 части 1 статьи 6
                                   Федерального закона "Об образовании
                                              в Российской Федерации")

     (Примерная форма)

                  Изображение герба Санкт-Петербурга


                    ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

                        КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

                                                 ОКУД ________________
                             РАСПОРЯЖЕНИЕ

           о прекращении действия лицензии на осуществление
                     образовательной деятельности
______________________________________________________________________
                      (наименование организации)

_______________________________               N ______________________
  (дата издания распоряжения)                    (номер распоряжения)

        (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга
                       от 24.01.2014 г. N 4-пг)

     В соответствии  с  подпунктом  3 пункта 16 статьи 20 Федерального
закона  от  04.05.2011  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов
деятельности":

     1. Прекратить  действие лицензии на осуществление образовательной
деятельности _________________________________________________________
                        (реквизиты лицензии на осуществления
                           образовательной деятельности)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (наименование и реквизиты юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и реквизиты индивидуального предпринимателя)

     2. Государственному   бюджетному   образовательному    учреждению
дополнительного   профессионального   образования   центру   повышению
квалификации специалистов Санкт-Петербурга "Региональный центр  оценки
качества  образования  и  информационных технологий" внести сведения в
реестр лицензий о прекращении действия лицензии организации.

     3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на  заместителя
председателя Комитета - начальника Управления по надзору и контролю за
соблюдением законодательства в области образования ___________________
_______________________________________.
 (фамилия, инициалы должностного лица)


     ___________________________________
     ___________________________________     _________________________
       (должность, инициалы, фамилия            (подпись, заверенная
          председателя Комитета)                       печатью)



                                                       Приложение N 10
                                        к Административному регламенту
                                            Комитета по образованию по
                                            исполнению государственной
                                              функции по осуществлению
                                   государственного контроля (надзора)
                                           в сфере образования в части
                                            осуществления федерального
                                      государственного надзора в сфере
                                          образования за деятельностью
                                           организаций, осуществляющих
                                          образовательную деятельность
                                        на территории Санкт-Петербурга
                                          (за исключением организаций,
                                 указанных в пункте 7 части 1 статьи 6
                                   Федерального закона "Об образовании
                                              в Российской Федерации")

     (Примерная форма)


                        КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

                         ПРОТОКОЛ N ________
                  ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

        (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга
                       от 24.01.2014 г. N 4-пг)

г. Санкт-Петербург,                            "___" ________ 20___ г.
пер. Антоненко, д.8                              "___" час. "___" мин.

     Мною, ___________________________________________________________
____________________________________________________________________ .
(полное наименование должности, место работы, фамилия и инициалы лица,
 составившего протокол об административном правонарушении, номер его
                      служебного удостоверения)

на основании  подпункта  90  части  2,  части  3 (ненужное зачеркнуть)
статьи  28.3  Кодекса   Российской   Федерации   об   административных
правонарушениях  (далее  -  КоАП  РФ)  составлен  настоящий протокол в
отношении ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
        (данные лица, в отношении которого составлен протокол)

Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол
Для физического (должностного) лица:
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Дата и место рождения ________________________________________________
Гражданство __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность __________ серия ______ N __________
Выдан ________________________________________________________________
                                (кем, когда)

ИНН __________________________________________________________________
Место регистрации и место жительства, телефон ________________________
______________________________________________________________________
Место работы (учебы) _________________________________________________
______________________________________________________________________
Должность ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Приказ (распоряжение) о назначении на должность ______________________
______________________________________________________________________

Законный представитель физического лица
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Дата и место рождения ________________________________________________
Гражданство __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________ серия _______ N __________
выдан ________________________________________________________________
                                (кем, когда)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________
______________________________________________________________________

Для юридического лица:
Полное наименование юридического лица ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ОГРН ________________________________ ИНН ____________________________
Банковские реквизиты _________________________________________________
______________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица, телефон __________________________
______________________________________________________________________

Законный представитель юридического лица
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Дата и место рождения ________________________________________________
Гражданство __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________ серия _______ N __________                                                  выдан
______________________________________________________________________
                             (кем, когда)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________
______________________________________________________________________

  |—————————————————|      В связи   с   неявкой   физического   лица,
  |                 |  законного   представителя   физического   лица,
  |—————————————————|  законного  представителя  юридического лица,  в
   Отметить знаком V,  отношении   которых   возбуждается   дело    об
     если протокол     административном  правонарушении,  протокол  об
      составлен в      административном  правонарушении  составлен   в
    отсутствие лица    отсутствие    указанного    физического   лица,
                       законного   представителя   физического   лица,
                       законного представителя юридического лица,
                       извещенных в установленном порядке.
                           Копия   протокола    об    административном
                       правонарушении  подлежит  направлению  лицу,  в
                       отношении которого он составлен, в течение трех
                       дней со дня составления указанного протокола.

     Положения статьи  51  Конституции  Российской Федерации,  права и
обязанности  участника  производства  по  делам  об   административных
правонарушениях,  предусмотренные главой 25 КоАП РФ,  мне разъяснены и
понятны.


     ____________________________________________     ________________
         (фамилия и инициалы физического лица             (подпись)
        или законного представителя физического
           лица, или законного представителя
             юридического лица, в отношении
             которых составляется протокол)

     Источник данных, указывающих на наличие события административного
правонарушения _______________________________________________________
______________________________________________________________________
   (непосредственное обнаружение достаточных данных, указывающих на
 наличие события административного правонарушения, зафиксированных в
акте о результатах проверки; поступление из правоохранительных органов
    материалов, содержащих данные, указывающие на наличие события
              административного правонарушения, и т.п.)

     Описание административного правонарушения:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
        (сведения о дате, времени, месте совершения и событии
  административного правонарушения с указанием статьи и части статьи
 КоАП РФ, предусматривающей ответственность за данное правонарушение,
            иные необходимые для разрешения дела сведения)

     Сведения о свидетелях, потерпевших (их законных представителях):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (свидетель, потерпевший, законный представитель (указать), фамилия,
  имя, отчество, документ, удостоверяющий личность (серия, N, кем и
          когда выдан), место регистрации (место жительства)


     Примечание.

     Указывается в    отношении    каждого   свидетеля,   потерпевшего
(законного представителя).

     Положения статьи 51 Конституции  Российской  Федерации,  права  и
обязанности   участника  производства  по  делам  об  административных
правонарушениях,  предусмотренные главой 25 КоАП РФ,  мне разъяснены и
понятны.


     _______________________________________         _________________
         (фамилия и инициалы свидетеля,                  (подпись)
      потерпевшего, законного представителя)

     _______________________________________         _________________
         (фамилия и инициалы свидетеля,                  (подпись)
      потерпевшего, законного представителя)

     Объяснение лица  (законного   представителя   физического   лица,
законного   представителя  юридического  лица),  в  отношении  которых
составляется протокол об административном правонарушении: ____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     ______________________________________     ______________________
      (фамилия и инициалы физического лица             (подпись)
          или законного представителя
        юридического лица, в отношении
        которых составляется протокол)

     Показания потерпевшего, свидетеля:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     К протоколу прилагаются:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    (наименования и реквизиты документов, прилагаемых к протоколу)

     Протокол составил:
     ______________________________________     ______________________
      (должность, фамилия и инициалы лица,             (подпись)
           составившего протокол об
        административном правонарушении)

     С протоколом ознакомлен:
     ______________________________________     ______________________
      (фамилия и инициалы физического лица             (подпись)
          или законного представителя
        юридического лица, в отношении
        которых составляется протокол)

     Место и сроки рассмотрения дела мне объявлены: __________________
______________________________________________________________________
    (полное наименование и адрес суда или органа, уполномоченного
  рассматривать дела об административных правонарушениях, куда будет
                 направлен протокол на рассмотрение)

     ______________________________________     ______________________
      (фамилия и инициалы физического лица             (подпись)
          или законного представителя
        юридического лица, в отношении
        которых составляется протокол)

     Физическое лицо  (законный  представитель  юридического лица),  в
отношении   которого   составлен    протокол    об    административном
правонарушении, отказалось от подписания протокола.

     ______________________________________     ______________________
      (должность, фамилия и инициалы лица,             (подпись)
          составившего протокол об
       административном правонарушении)

     В связи  с  неявкой  физического  лица,  законного  представителя
физического  лица,  законного  представителя  юридического   лица,   в
отношении    которых    возбуждается    дело    об    административном
правонарушении,  извещенных  в  установленном  порядке,  протокол   об
административном  правонарушении  составлен  в  отсутствие  указанного
физического лица,  законного представителя физического лица, законного
представителя юридического лица.

     ______________________________________     ______________________
      (должность, фамилия и инициалы лица             (подпись)
           составившего протокол об
       административном правонарушении)

     Копию протокола получил(а)
     ______________________________________     ______________________
      (фамилия и инициалы физического лица             (подпись)
          или законного представителя
        юридического лица, в отношении
        которых составляется протокол)

     ______________________________________     ______________________
       (фамилия и инициалы потерпевшего)               (подпись)