|
Мировому судье судебного участка № ____ Таганского района ЦАО г. Москвы
От гр. ФИО, 1971 г.р., проживающего по адресу: г. Москва, _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О возбуждении дела частного обвинения
23 апреля 2006 года примерно в период времени с 22 до 23 часов, находясь в своей квартире по адресу: г. Москва, Волгоградский проспект, д. 17, кв. 81, моя жена- Потапова Т.В., в ходе спровоцированной ею бытовой ссоры, из личных неприязненных отношений, нанесла мне один удар ногой по левой голени, и не менее трех ударов руками по лицу, чем причинила телесные повреждения в виде ссадин лица, левой голени и физическую боль, то есть своими умышленными действиями она (Потапова Т.В.) совершила уголовно наказуемое деяние, предусмотренное частью 1 статьи 116 УК РФ.
26 апреля 2006 года я обратился в трамвпункт городской поликлиники № 24 г. Москвы, где меня освидетельствовали и выявили вышеуказанные телесные повреждения.
В соответствии со ст. 20 ч. 2, ст. 43, 319 УПК РФ,
ПРОШУ:
Принять мое заявление к производству суда.
Сведения о лице, которого я обвиняю: Потпова Татьяна Витальевна, 24.12.1972 г.р., проживающая по адресу: г. Москва, ул._________________________.
Список свидетелей, которых необходимо вызвать в суд:
- ФИО, проживающий по адресу: г. Москва, ул.________________
ПРИЛОЖЕНИЕ:
- копия заявления на 1 листе;
- справка из травмпункта городской поликлиники № 24 г. Москвы на имя __________
«______»_________2006 года _____________________(ФИО)
С уважением, адвокат С.Н. Кузнецов www.advokat07.ru
|
